SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS OENOPU

Hari/Tanggal :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

□ Tidak sadarkan diri atau □ Nyeri Hebat □ Tampak pucat □ Kondisi Stabil □ Menggunakan alat

TANDA pingsan □ Nyeri Dada □ Lemas bantu jalan

DAN □ Tidak bernafas atau □ Lansia □ Gangguan Pola
GEJALA
kesulitan bernapas □ Bumil berjalan
□ Kejang □ Bayi/balita □ Menggunakan
penutup setidaknya
satu mata

NB : Merah dan Orange : Antar ke IGD

Kuning : Diprioritaskan
Hijau : Mengikuti antrian
Resiko Jatuh : Diprioritaskan