PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NIMASI
Jln. Sunfin-Oenenu, Desa Oenenu Utara, Kecamatan Bikomi Tengah.
Telp. 082391770630 - Kode Pos 85652
email : nimasipusk@gmail.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS NIMASI
Hari/Tanggal :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
□ Tidak sadarkan diri atau □ Nyeri Hebat □ Tampak pucat □ Kondisi Stabil □ Menggunakan alat

TANDA pingsan □ Nyeri Dada □ Lemas bantu jalan

DAN □ Tidak bernafas atau □ Lansia □ Gangguan Pola
GEJALA
kesulitan bernapas □ Bumil berjalan
□ Kejang □ Bayi/balita □ Menggunakan
penutup setidaknya
satu mata

NB : Merah dan Orange : Antar ke IGD

Kuning : Diprioritaskan
Hijau : Mengikuti antrian
Resiko Jatuh : Diprioritaskan