SKIRING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tanda dan  Tidak  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Mengguanakan alat
gejala sadarkan diri  Nyeri dada  Lemas stabil bantu jalan
atau pingsan  Lansia  Gangguan pola berjalan
 Tidak  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu
atau mata
kesulitan
bernafas

SKIRING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tanda dan  Tidak  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Mengguanakan alat
gejala sadarkan diri  Nyeri dada  Lemas stabil bantu jalan
atau pingsan  Lansia  Gangguan pola berjalan
 Tidak  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu
atau mata
kesulitan
bernafas

SKIRING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tanda dan  Tidak  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Mengguanakan alat
gejala sadarkan diri  Nyeri dada  Lemas stabil bantu jalan
atau pingsan  Lansia  Gangguan pola berjalan
 Tidak  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu
atau mata
kesulitan
bernafas