SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT PUSKESMAS NGALUPOLO

NAMA : TANGGAL LAHIR : UMUR : th

Kesadaran o Tidak sadar/tampak o Kesadaran penuh

mengantuk/bicara tidak jelas/kejang
Pernapasan o Tidak bernapas/tampak sesak o Napas normal
Keadaan umum o Tampak sakit berat o Tampak sakit sedang o Tampak sakit ringan
Batuk o Ada batuk o Tidak ada batuk
Lansia, bumil, bayi o Termasuk ……………. o Tidak termasuk
imunisasi
Nyeri dada o Nyeri dada kiri tembus punggung o Tidak ada nyeri dada
Nyeri gigi o Skala nyeri 7-10 o Tidak ada/skala nyeri 1-6
Penilaian/pengkajian Ya Tidak Tingkat risiko Tanda (√) Tindakan
A. Cara berjalan pasien (salah satu/lebih) Tidak berisiko: tidak Tidak ada
1. Tidak ditemukan A dan B tindakan
seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu
(kruk/kursi roda, orang lain)

Risiko rendah: ditemukan Edukasi

salah satu A atau B
B. Menopang saat akan duduk : tampak Risiko tinggi : ditemukan A Beri kalung
memegang pinggiran kursi /meja/benda lain dan B risiko jatuh
sebagai penopang saat akan duduk dan edukasi
Kesimpulan: o Gawat Darurat o Prioritas o Non prioritas

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal: Jam:

TANDA-TANDA VITAL Nama & TTD petugas

TD : mmHg

RR : x/mnt
Suhu : ◦C
Nadi : x/mnt …………………….

SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT PUSKESMAS NGALUPOLO

NAMA : TANGGAL LAHIR : UMUR : th

Kesadaran o Tidak sadar/tampak o Kesadaran penuh

mengantuk/bicara tidak jelas/kejang
Pernapasan o Tidak bernapas/tampak sesak o Napas normal
Keadaan umum o Tampak sakit berat o Tampak sakit sedang o Tampak sakit ringan
Batuk o Ada batuk o Tidak ada batuk
Lansia, bumil, bayi o Termasuk ……………. o Tidak termasuk
imunisasi
Nyeri dada o Nyeri dada kiri tembus punggung o Tidak ada nyeri dada
Nyeri gigi o Skala nyeri 7-10 o Tidak ada/skala nyeri 1-6
Penilaian/pengkajian Ya Tidak Tingkat risiko Tanda (√) Tindakan
A. Cara berjalan pasien (salah satu/lebih) Tidak berisiko: tidak Tidak ada
1. Tidak ditemukan A dan B tindakan
seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu
(kruk/kursi roda, orang lain)

Risiko rendah: ditemukan Edukasi

salah satu A atau B
B. Menopang saat akan duduk : tampak Risiko tinggi : ditemukan A Beri kalung
memegang pinggiran kursi /meja/benda lain dan B risiko jatuh
sebagai penopang saat akan duduk dan edukasi
Kesimpulan: o Gawat Darurat o Prioritas o Non prioritas

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal: Jam:

TANDA-TANDA VITAL Nama & TTD petugas

TD : mmHg

RR : x/mnt
Suhu : ◦C
 …………………….
Nadi : x/mnt