Tanggal datang :

Jam datang :

Kesadaran □ sadar penuh □ Tampak lemas/ □ Tampak sangat lemas

mengantuk

□ Gaduh gelisah/ meracau

□ Tampak kesakitan

□ Tidak sadar-sadar
□ Tidak sadar-sadar
□ Pasien marah-marah/
Komplen

Pernapasan □ Normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas

Resiko Jatuh Rendah Sedang Tinggi

□ Ibu-ibu yang □ Pasien dengan gangguan
mengendong anaknya □ Pasien yang menggunakan pola jalan tanpa alat bantu
alat bantu jalan

□ pasien yang □ Pasien yang menggunakan □ ibu hamil dengan ketuban

menggunakan alat penutup mata di salah satu pecah dan
prostesis (buatan) mata

□ Lansia tanpa pendamping

Nyeri dada □ Tidak ada □ Ada tetapi masih stabil □ Nyeri dada kiri yang tembus
ke belakang
Skala Nyeri

Batuk □ Tidak ada □ Batuk ≥ 2 minggu

Keputusan □ Sesuai antrian □ Poliklinik disegerakan □ Untuk pasien umum bawa
segera ke ruang tindakan/
ruang gawat darurat

□ Untuk ibu hamil segera

bawa ke area kebidanan
□ Untuk pasien yang komplain
segera tenangkan dan bawa
ke area CS

Petugas

TTD dan nama jelas