MENGISI REKAM MEDIK

No. : SOP/VII/UKP/041/21
Dokumen
SOP No. Revisi : 1

Tanggal : 1 Oktober 2021

Terbit
Halaman : 1

UPTD
PUSKESMAS Hamaruddin, S.KM.
NIP. 19770404 2000031006
KAMONJI
1. Pengertian Mengisi rekam medik adalah mengisi berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengisi rekam medik

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kamonji No. 800/018-IX/PKM-KMJ/2021 Tentang

Pelayanan Klinis
4. Referensi Kemenkes 2020, Pedoman Tekhnis PPI di FKTP
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas Kamonji

5. Prosedur / langkah- 1. Persiapan alat dan bahan :

langkah a. Alat Pelindung Diri (APD)
b. Alat Tulis
c. Rekam Medik Pasien
2. Langkah-langkah :
a. Petugas menggunakan APD
b. Mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai dengan
waktu pemeriksaan
c. Menulis hasil Anamnesa
d. Menulis hasil pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik yang
dilakukan kepada pasien serta pemeriksaan penunjang bila
ada
e. Menulis diagnosa penyakit
f. Menulis tindakan berupa saran/pencegahan yang
berhubungan dengan keluhan pasien
g. Menulis terapi pengobatan yang diberikan
h. Menulis nama pemeriksa
i. Memberi paraf
6. Unit Terkait Semua unit pelayanan
7. Rekaman Historis No. Yang Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
Dirubah