MENGISI REKAM MEDIK

No. Dokumen : SOP/002-02/V/2016

SOP No. Revisi : -

Tanggal : Mei 2016

Terbit
Halaman : 1/2

UPTD URUSAN
PUSKESMAS dr. Rochmat Jasin M
KAMONJI NIP. 19691203 200604 1 008
1. Pengertian Mengisi rekam medik adalah mengisi berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengisi rekam medik

3. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas Kamonji

4. Prosedur / langkah- 1. Persiapan alat dan bahan :

langkah a. Alat Tulis
b. Rekam Medik Pasien
2. Langkah-langkah :
a. Mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai dengan waktu
pemeriksaan
b. Menulis hasil Anamnesa
c. Menulis hasil pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik yang
dilakukan kepada pasien serta pemeriksaan penunjang bila
ada
d. Menulis diagnosa penyakit
e. Menulis jenis kasus baru atau lama
f. Menulis tindakan berupa saran/pencegahan yang
berhubungan dengan keluhan pasien
g. Menulis terapi pengobatan yang diberikan
h. Menulis nama pemeriksa
i. Memberi paraf
5. Unit Terkait Semua unit pelayanan
6. Rekaman Historis No. Yang Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
Dirubah