REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/ KIA/ 08

No. Revisi : 00 UPTD PUSKESMAS
Tanggal Terbit : 01 Agustus 2017 MEURAXA
KOTA SOP
drg. Lia Silvianty Nasty
BANDA ACEH Tanda-tangan : NIP. 19790110 200604 2 005

1. Pengertian Berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
2. Tujuan Acuan dalam pengisian Rekam Medik di Layanan Rawat Jalan Puskesmas.
3. Kebijakan
4. Referensi 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 16 Tahun
2014 Tentang Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap
penyelenggaraan Pelayanan Publik
5. Permenkes Nomor Tahun 208 Tentang Rekam Medis
5. Alat dan 1. Alat dan bahan:
a. Ballpoint
Bahan
b. Rekam medik
6. Langkah - 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas loket
Langkah 2. Petugas memastikan identitas status Rekam Medik yang
akan diisi, apakah sesuai dengan identitas pasien yang akan
diperiksa.
3. Petugas menuliskan anamnesa, jika ada tindakan lebih lanjut
pasien dikirim ke laboratorium, tulis hasil pemeriksaan dan
hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kolom
anamnesa dan pemeriksaan
4. Petugas menuliskan diagnosa yang ditegakkan, beserta
diagnosa bandingnya bila diperlukan pada kolom Diagnosa
5. Petugas menuliskan terapi yang diberikan secara benar,
mulai dari jenis obat, dosis pemberian, cara pemberian, pada
kolom Pengobatan.

6. Petugas menuliskan tindakan yang dilakukan pada kolom

Pengobatan/Tindakan.
7. Petugas menulis rujukan yang dilakukan pada kolom

Halaman : 1 / 2
 REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/ KIA/ 08
No. Revisi : 00 UPTD PUSKESMAS
Tanggal Terbit : 01 Agustus 2017 MEURAXA
KOTA SOP
drg. Lia Silvianty Nasty
BANDA ACEH Tanda-tangan : NIP. 19790110 200604 2 005

Pengobatan yaitu rujukan internal atau eksternal

8. Petugas memberikan paraf atau tanda tangan diakhir proses
pemeriksaan dan tindakan
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
8. Digram alir
Petugas Menerima
Rekam Medik

Memastikan Rekam
medik sesuai dengan
Indentitas Pasien
Petugas menuliskan
Anamnesa, Diagnosa
dan therapi yang
diberikan

Menulis tindakan pada

kolom pengobatan

Menulis rujukan internal atau

eksternal di kolom pengobatan

Memberi paraf atau

tanda tangan di akhir
proses pengobatan

9. Dokumen 1. Rekam Medik

terkait
10. Rekaman No. Yang Isi perubahan Tgl. Mulai
historis diubah Diberlakukan
perubahan

Halaman : 2 / 2