MODEL DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

(MAKALAH)

DOSEN PEMBIMBING:
El Rahmayati,.S.Kp,.M.Kes

Disusun oleh :
Alita Merinda Anggraini 1914301043

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN D-IV KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN 2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya dan tepat pada
waktunya. Makalah ini berjudul “MODEL DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN “, untuk
memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah Komunikasi Keperawatan. Selain itu
juga, makalah ini diharapkan mampu menjadi sumber pembelajaran bagi kita semua untuk
mengerti tentang MODEL DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN.

Saya menyadari betul bahwa baik isi maupun penyajian makalah ini masih jauh dari
kata sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran sebagai
penyempurnaan makalah ini, sehingga dikemudian hari makalah ini dapat bermanfaat bagi
semua mahasiswa. Seiring dengan itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu
Dosen yang memberikan Mata kuliah ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan
kesehatan kepada kita semua. Aamin.

Bandar Lampung, 27 Januari 2020

Penulis

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pengertian Model Dokumentasi ..........................................................................4
1.2 Pengertian Model Source Oriented Record,keuntungan dan kerugian ..............4
1.3 Pengertian Model Process-Oriented System,keuntungan dan kerugian ............5
1.4 Pengertian Model Problem Oriented Record,keuntungan dan kerugian ...........5
1.5 Pengertian Model Progress Oriented Record,keuntungan dan kerugian ...........6
1.6 Pengertian Model Charting By Exception,keuntungan dan kerugian .................7
1.7 Pengertian Model Problem-Intervention-Evaluation,keuntungan
dan kerugian ....................................................................................................... 8
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Perbedaan Dasar Source Oriented Record ..........................................................9
2.2 Perbedaan Dasar Process-Oriented System ........................................................9
2.3 Perbedaan Dasar Problem Oriented Record .....................................................10
2.4 Perbedaan Dasar Progress Oriented Record .....................................................11
2.5 Perbedaan Dasar Charting By Exception ............................................................11
2.6 Perbedaan Dasar Problem-Intervention-Evaluation ........................................12
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Contoh Source Oriented Record........................................................................13
3.2 Contoh Process-Oriented System ......................................................................14
3.3 Contoh Problem Oriented Record .....................................................................15
3.4 Contoh Progress Oriented Record .....................................................................16
3.5 Contoh Charting By Exception ............................................................................17
3.6 Contoh Problem-Intervention-Evaluation ..........................................................18
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan .........................................................................................................20
4.2 Saran ...................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Model Dokumentasi

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Dalam Makalah ini akan
dibahas 6 (enam) model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu SOR (Source- Oriented Record), POR
(Problem-Oriented Record), Discarge Notes, CBE (Charting By Exception), PIE
(Problems Intervention and Evaluation) dan Focus.

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

1.2 Pengertian , Keuntungan dan Kerugian Model Source Oriented Record

1.2.1 Pengertian Model Source Oriented Record (SOR)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5
1.2.2 Keuntungan dan Kelebihan
Keuntungan:
 Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat
 Format menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien / hasil
Kerugian:
 Pengumpulan data terfragmentasi, tidak berdasar urutan waktu
 Sulit mencari data sebelumnya. Harus mengulang dari awal
 Superficial pencatatan

4
1.3 Pengertian, Keuntungan dan Kerugiaan Model Process-Oriented System

1.3.1 Pengertian Model Process-Oriented System (FOCUS)

Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang
memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan.

1.3.2 keuntungan dan kerugian

Keuntungan
a. Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
b. Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.
c. Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
Kerugian
a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
b. Penggunaan Fokus pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan keperawatan.

1.4 Pengertian, Keuntungan dan Kerugiaan Model Problem Oriented Record

1.4.1 Pengertian Model Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model
SOR. Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran
anggota tim, sehingga masing- masing anggota tim bisa saling
mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan
keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling
berkomunikasi dengan baik.

5
 Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.

1.4.2 Keuntungan dan Kerugiaan

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR:
Keuntungan
a. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan.
b. Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan terdokumentasi dengan
baik.
c. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

Kerugian
a. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang
masuk dicatat pada daftar masalah.
b. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien,
sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak
tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang menjadi negatif.
c. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan
oleh klien.

1.5 Pengertian, Keuntungan dan Kerugiaan Model Progress Oriented Record

1.5.1 Pengertian Model Progress Oriented Record (PsOR)
Model dokuementasi PsOR yang disebut juga dengan model dokuemtasi
focus adalah suatu model dokuemtasi yang berorientasi pada proses keperawtan
mulai dari pemgumpulan data klien, diagnosis sesuai dengan keadaan klien

1.5.2 Keuntungan dan Kerugian Process Oriented Record (PsOR)

1. Keuntungan

6
 a. Model dokumentasi Process Oriented System ini lebih luas dan lebih positif
b. Sifatnya fleksibel
c. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokuemtasi process oriented
system inimemudahkab data untuk lebih singkat
d. Malah dipergunakan dan dimengerti
2. Kerugian
Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sesudah dilakukan

1.6 Pengertian, Keuntungan dan Kerugiaan Model Charting By Exception

1.6.1 Pengertian Model Charting By Exception

Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang
menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model pendokumentasian
seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan
pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih
murah.

1.6.2 Keuntungan dan Kerugiaan

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi CBE:
1. Keuntungan
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan
dipahami.
c. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi
lain.

2. Kerugian
a. Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”.

7
 b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c. Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

1.7 Pengertian, Keuntungan dan Kerugian Model Problem-Intervention Evaluation

1.7.1 Pengertian Problem-Intervention-Evaluation (PIE)
Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada
pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut,
perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.

1.7.2 Keuntungan dan Kerugian

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi PIE:
Keuntungan
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
Kerugian
a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.

8
 BAB II
PEMBAHASAN

Perbedaan dari 6 (enam) model dokumentasi terdapat dalam komponennya.

2.1 Perbedaan Dasar Source Oriented Record
Model ini merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu:
a. lembar penerimaan berisi biodata.
b. catatan dokter.
c. riwayat medik/penyakit.
d. catatan perawat.
e. catatan dan laporan khusus.
f. formulir grafik.
g. format pemberian obat.
h. format catatan perawat.
i. riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan.
j. perkembangan pasien.
k. format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
l. Formulir masuk RS.
m. Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.

2.2 Perbedaan Dasar Process-Oriented System

Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang

memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, gunakan format DAR (Data-Action- Respon)
dengan 3 kolom.
Data : Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung dokumentasi

9
 focus
Actin : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan
klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

2.3 Perbedaan Dasar Problem Oriented Record

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR.
Komponen
a. Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian
saat pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian
keperawatan meliputi riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya,
pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan penunjang, seperti
foto rontgent, hasil laboratorium.

b. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar
yang dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara
kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas.

c. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan.

d. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami
oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya.

10
 2.4 Perbedaan Dasar Progress Oriented Record
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

a. Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
b. Lembar alur, meliputi:
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.

2.5 Perbedaan Dasar Charting By Exception

Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang
menyimpang dari data normal atau standar yang ada
Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting, yaitu:
Lembar alur (flowsheet).
Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik.

Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat

segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.

11
2.6 Perbedaan Dasar Problem-Intervention-Evaluation
PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Karakteristik model pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien
dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya dipergunakan pada
klien dengan masalah keperawatan yang kronis.
Catatan perkembangan digunakan untuk mencatat intervensi
keperawatan spesifik pada masalah yang khusus, sehingga bentuk
dokumentasi dari hasil intervensi berupa “ flowsheet ”.
Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

12
 Bab III
PEMBAHASAN

3.1 Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

CONTOH DOKUMENTASI SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
17 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada
Januari WIB masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
2013 laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20

tts/I, direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan

obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat

13
 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 pada
pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai
dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

3.2 Model Pendokumentasian Process-Oriented System (FOCUS)

Contoh format FOCUS
Tanggal/Waktu/Tanda FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
tangan Kategori : DAR
Tanggal/Bulan/Tahun/Malam Keadaan pasien , DATA : tahan pengumpulan data
hari/ jam 24.00 diagnosa keperawatan, dan informasi.
nama perawat masalah, penyebab atau Informasi subjektif dan objektif
definisi karakteristik yang mendukung FOCUS
dinyatakan dalam ACTION : tindakan yang segera
FOCUS dan akan dilakukan berdasarkan
pengkajian data, kegiatan aktual
yang penting untuk
melaksanakan rencana tindakan

14
 keperawtan dan medis.
RESPONSE : penjabaran respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan atau medis,
mendadakan apakah rencana
tujuan rencana tindakan dapat
dicapai atau penyelesaian
FOCUS. Mungkin menyediakan
data yang mendukung perubahan
dalam rencana
keperawatan/medis
22 Agustus 2001/malam hari/ Intake cairan tidak
1. Berikan minuman yang disukai
jam 22.00 adekuat : teh, jus, dan coke
Nursalam, Ns 2. Berikan cairan sebelum dan
sesudah makan
3. Anjurkan untuk selalu
mencatat setiap msukan dan
pengeluaran cairan

3.3 Mpdel Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)

Data Dasar Daftar Makalah Catatan Perkembangan
Data Subjektif: pasien Diagnosa: Infeksi luka 1. Kajian luka
mengeluh nyeri sekitar (kontinuitas dari
luka ketika di palpasi Etiologi: kurang higienitas kulit) terhadap
mulai dari awal terjadinya adanya edema,
Data Objektif: pada luka sampai pada saat rubor, kalor, dolor,
balutan luka terlihat ada dilakukan perawatan fungsi laesa
nanah dan berbau 2. Anjurkan klien
untuk tidak
memegang bagian
luka
3. Merawat luka

15
 dengan
menggunakan
aseptic

3.4 Model Pendokumentasian Progres Oriented Record (PsOR)

Tanggal/waktu Masalah Catatan Tanda Tangan

Keperawatan DAR
Rabu,23 September 1… Datum:
2017 Action:
Response:

3.5 Model Pendokumentasian Charthing By Exception (CBE)

Tanggal Waktu Sumber Catatan
perkembangan
Tanggal/Bulan/Tahun Waktu tindakan Perawat Meliputi: Pengkajian
identifikasi masalah
rencana tindakan
rencana segera
intervensi
penyelesaian
masalah efektifitas
tindakan hasil tanda
tangan perawat
Dokter Meliputi observasi
keadaan pasien,
evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah
baru dan
penyelesaian lainnya,
rencana tindakan dan
pengobatan terbaru

16
 tanda tangan dokter
Fisiologi Meliputi hal-hal yang
perlu dilakukan
fisioterapi, masalah
pasien, rancana
intervensi dan hasil
tanda tangan
fisioterapi

3.6 Model Pendokumentasian Problem-Intervention-Evaluation (PIE)

Tanggal Jam Pencatatan
25/01/20 07.00 P*1: Resiko cedera yang
berhubungan dengan
riwayat sering jatuh
selama dirumah
IP*1: Sarankan klien
untuk meminta bentuan
jika ingin keluar dari
ruangan
P*2: Kurang pengetahuan
tentang suatu tindakan
EP*2: Jelaskan kepada
klien tentang prosedur
yang diakukan
08.30 IP*2

17
 BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Dalam Makalah ini telah
dibahas 6 (enam) model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam
sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu SOR (Source- Oriented
Record), POR (Problem-Oriented Record), Discarge Notes, CBE (Charting By
Exception), PIE (Problems Intervention and Evaluation) dan Focus.
Perawat harus memahami, agar tidak terjadi kesalahan dalam dokumentasi.

4.2 SARAN
Dalam membuat dokumentasi keperawatan harus dapat memilih serta memahami
model pendokumentasian agar hasil yang dokumentasi yang dibuat akurat ,
komprehensif, dan fleksibel untuk memperoleh data yang akurat,
mempertahankan kesinambungan pelayanan, melacak hasil klien, dan
menggambarkan standar praktik terkini.

18
 DAFTAR PUSTAKA

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika
https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan
http://ekamutya.blogspot.com/2015/09/dokumentasi-keperawatan-focus-process.html

19