SURAT PERNYATAAN

(HIBAH)

Pada hari Kamis tanggal 19 Desember 2019, masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pihak ke I (Pemberi Hibah)

II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak ke II (Penerima Hibah)

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Memberikan dan mengalihkan tanah dan hak milik bangunannya kepada Pihak ke II
(Penerima Hibah), yang terletak di Kelurahan gunung sari
Dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Timur :
-Sebelah Barat :
-Sebelah Utara :
-Sebelah Selatan :
2. Selanjutnya dengan butir 1 diatas , tanah dan milik bangunan Pihak ke I (Pemberi Hibah)
menjadi hak milik sepenuhnya Pihak ke II (Penerima Hibah)
3. Memberi kuasa sepeenuhnya kepada aparat Kelurahan gunungsari untuk mengurus
administrasi peralihan haknya

Pihak Ke II (Penerima Hibah) Pihak Ke I (Pemberi HIbah)

Mengetahui

Saksi : I
Saksi : II