TUGAS

MODEL DOKUMENTASI

Dosen Pengampu : Ni Made Ridla S.Kep, Ns. M.Biomed

Disusun Oleh :

Fitriyani Hasan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
1. SOR (Source Oriented Record)
SOR merupakan suatu model pendokumentasian yang diperoleh dari peninjauan
sumber informasi yang tepat dan benar dari pasien/klien. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Sistem ini
umumnya diterapakan pada rawat inap. Didalamnya terdapat catatan pasien yang
ditulis oleh dokter, ada lembaran untuk mencatat instruksi atau perintah, lembar
riwayat penyakit, dan sejauh mana perkembangan penyakit. Dalamm catatan ini ada
juga format catatan yang harus ditulis oleh perawat seperti riwayat penyakit klien,
perkembangan klien, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic (ramalan atau penilaian
tentang kondisi pasien).
2. POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan model dokumentasi yang di tinjau pada masalah dan hanya berfokus
pada klien/pasien yang didokumentasikan serta disusun berdasarkan masalah
klien/pasien. Model dokumentasi ini menggabungkan seluruh data tentang masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang bersama-sama
memberikan layanan kepada klien/pasien.
3. Progres Note
Progres note merupakan catatan yang berisikan tahapan perkembangan ataupun
kemajuan dari setiap masalah yang telah selesai dilakukan tindakan, dan catatan ini
ditulis atau disusun oleh semua tenaga kesehatan yang turun tangan langsung dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan
progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (subyektif data, Obyektif data, Analisis/assessment dan Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi).
 PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi).
4. CBE (Charting by Exception)
CBE merupakan system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standard. Keuntungan
CBE : mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
5. PIE (Problem Interventaion & Evaluation)
PIE merupakan format yang tepat digunakan untuk system pemeberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian system tubuh dan diberi tanda PIE setip hari.
 Kemudian perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan.
6. FOCUS-DAR
Focus dapat digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-Response) dengan
3 kolom.
 Data : data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi focus.
 Action : tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian/evaluasi keadaan klien.
 Response : keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.