oleh:
Rofi Syahrizal, S.Kep
NIM 182311101048
LEMBAR PENGESAHAN
1
Judul : LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN
ISTIRAHAT TIDUR DENGAN PASIEN DISPEPSIA, FEBRIS, CKD,
ANEMIA, HIPERTENSI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD.
ABDOER
RAHEM SITUBONDO
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:
Hari :
Tanggal :
TIM PEMBIMBING
DAFTAR ISI
2
HALAMAN JUDUL ............................................................................. 1 LEMBAR
PENGESAHAN .................................................................. 2 DAFTAR
ISI .......................................................................................... 3 LAPORAN
PENDAHULUAN ............................................................. 4 A. Definisi Istirahat
Tidur ................................................................... 4 B.
Epidemiologi .................................................................................... 4 C. Anatomi
Fisiologi Tidur .................................................................. 5 D.
Etiologi .............................................................................................. 13 E. Tanda
Gejala ................................................................................... 17 F. Patofisiologi dan
Pathway .............................................................. 18 G. Penatalaksanaan
Medis .................................................................. 20 H. Penetalaksanaan
Keperawatan ...................................................... 22 I. Diagnosa Yang Sering
Muncul ....................................................... 25 J. Rencana
Keperawatan .................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA
B. EPIDEMIOLOGI
C. ANATOMI FISIOLOGI
4
Neuroanatomi Pusat Pengaturan Tidur
Gambar 2: skematis lokasi anatomi area-area diotak yang berperan saat tidur
c. Locus Coeruleus
Bagian ini terletak pada pons bagian atas dan dorsal serta bersifat
Noradrenergik. Locus coeruleus aktif pada saat bangun dan tersupresi
parsial pada fase NREM serta inaktif pada fase REM. Bagian ini memiliki
fungsi untuk menginhibisi aktivitas dari LDT/PPT, juga aktivitas dari
bagian ini pula terinhibisi oleh neuron GABA-ergik (Carney, 2005,
Posner, 2007, Shneerson, 2005).
d. Nucleus Raphe
f. Sistem Mesolimbik
h. Nuklei Perifornical
Nuklei ini terletak di inferior dari SCN dan di lateral dari ventrikel
III, dekat dengan nukleus VMPO. Nukleus-nukleus ini menghasilkan
GABA dan galanin yang berfungsi sebagai neurotransmitter penginhibisi
nukleus yang mengatur keterjagaan di batang otak yang bersifat aminergik
meliputi locus coeruleus, nukleus raphe, sistem mesolimbik dan nukleus
tuberomamilary. sehubungan dengan fungsinya yang mempengaruhi
banyak kinerja nukleus, maka VLPO berpotensi untuk menyebabkan
reaktivasi dari pusat pencetus tidur. Sebaliknya pula fungsi dari nukleus ini
di inhibisi oleh sistem Keterjagaan yang bersifat aminergik (Posner, 2007,
Shneerson, 2005, Chiong, 2008, Smith, 2008).
Nukleus ini berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan modifikasi fungsi
tidur-bangun (Shneerson, 2005).
n. Zona Subparaventrikuler
o. Nukleus Dorsomedial
s. Sistem Limbik
t. Thalamus
11
sedangkan nukleus-nukleus thalamus yang lainnya membentuk jaras
proyeksi thalamokortikal (Carney, 2005, Posner, 2007, Shneerson, 2005,
Chiong, 2008, Aminoff, 2008)
D. ETIOLOGI
Tidur terjadi dalam siklus yang diselingi periode terjaga. Siklus tidur/terjaga
umumnya mengikuti irama circadian atau 24 jam dalam siklus siang/malam.
Selain siklus tidur/terjaga, tidur terjadi dalam tahapan yang berlangsung dalam
suatu kondisi siklis. Ada lima tahapan tidur. Tahap 1 hingga tahap 4 mengacu
pada tidur dengan gerakan mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement)
dan berkisar dari kedaan tidur sangat ringan di tahap 1 hingga keadaan tidur
nyenyak di tahap 3 dan 4. Selama tidur NREM, seseorang biasanya mengalami
penurunan suhu, denyut, tekanan darah, pernapasan, dan ketegangan otot.
Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap melakukan tindakan responsif, baik
secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5 disebut tidur dengan gerak mata cepat
(REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur REM dikarakterisasikan dengan
meningkatnya level aktivitas dibandingkan pada tahap NREM. Manfaat tidur
REM berkaitan dengan perbaikan dalam proses mental dan kesehatan emosi.
12
(Tarwoto dan Wartonah, 2010)
Terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Terbagi menjadi empat
tahapan yaitu:
1) Tahap I
Merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur. Berlangsung beberapa
menit saja, dan gelombang otak menjadi lambat. Tahap I ini ditandai dengan :
a) Mata menjadi kabur dan rileks.
b) Seluruh otot menjadi lemas.
c) Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.
d) Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.
e) EEG: penurunan Voltasi gelombang-gelombang Alfa.
f) Dapat terbangun dengan mudah.
g) Bila terbangun terasa sedang bermimpi.
2) Tahap II
Merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun. Berlangsung 1020
menit, semakin rileks, mudah terjaga, dan gelombang otak menjadi lebih lambat.
Tahap II ini ditandai dengan :
13
3) Tahap III
Merupakan awal tahap tidur nyenyak. Tahap ini berlangsung 15-30 menit. Tahap
III ini ditandai dengan:
a) Relaksasi otot menyeluruh.
b) Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
c) EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus / detik.
d) Sulit dibangunkan dan digerakkan.
4) Tahap IV
Tahap Tidur Nyenyak, berlangsung sekitar 15-30 menit. Tahap ini ditandai
dengan :
a) Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.
b) Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam bangun
pagi.
c) Tonus Otot menurun (relaksasi total).
d) Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30 %.
e) EEG: hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekwensi 1-2
siklus/detik.
f) Gerak bola mata mulai meningkat.
g) Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis
(mengompol).
b. Rapid Eye Movement (REM)
Tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM terjadi 20-25 % dari
tidurnya.
Gangguan Tidur
Ganguan tidur adalah suatu kondisi yang jika tidak diobati, umunya
menyebabkan tidur terganggu yang menghasilkan salah satu dari tiga masalah
insomnia yaitu : gerakan abnormal atau sensasi saat tidur atau ketika terbangun di
malam hari, atau kantuk yang berlebihan di siang hari (Tarwoto dan Wartonah,
2010)
a. Insomnia
Insomnia adalah gejala yang dialami klien ketika mereka mengalami
kesulitan tidur kronis, sering terbangun dari tidur, dan atau tidur pendek atau tidur
non retoratif. Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas
maupun kuantitas. Umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa
15
karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah dan
gelisah. Ada tiga jenis insomnia yaitu Initial insomnia adalah kesulitan untuk
memulai tidur, Intermitten insomnia adalah kesulitan untuk tetap tertidur karena
seringnya terjaga, terminal insomnia adalah bangun terlalu dini dan sulit untuk
tidur kembali.
b. Parasomnia
Adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat seseorang
tidur, dan bisanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Misalnya tidur
berjalan, mengigau, teror malam, mimpi buruk, nokturnal, enuresis (mengompol),
badan goyang, dan bruksisme (gigi bergemeretak).
c. Hipersomnia
Adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berlebihan terutama pada
siang hari.
d. Narkolepsi
Gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-tiba
pada siang hari. Seseorang dengan narkolepsi sering mengalami mimpi seperti
nyata yang terjadi ketika seseorang tertidur. Mimpi-mimpi ini sulit dibedakan dari
kenyataan. Kelumpuhan tidur, perasaan tidak mampu bergerak, atau berbicara
sesaat sebelum bagun atau tidur adalah gejala lainnya (Guilleminault dan Bassiri,
2005).
e. Apnea saat Tidur dan Mendengkur
Merupakan gangguan yang ditandai oleh kurangnya aliran udara melalui
hidung dan mulut untuk periode 10 detik atau lebih pada saat tidur. Ada tiga jenis
tidur apnea yaitu : apnea sentral, obstruktif, dan campuran. Bentuk yang paling
umum adalah apnea obstruktif atau Obstruktif Sleep Apnea (OSA). OSA
mempengaruhi 10-15% dari dewasa menengah. OSA terjadi ketika otot atau
struktur dari rongga mulut atau tenggorakan mengalami relaksasi saat tidur.
Saluran napas tersumbat sebagian atau seluruhnya, mengurangi aliran udara
hidung (hiponea) atau menghentikannya (apnea) selama 30 detik (Guilleminault
dan Bassiri, 2005). Seseorang masih mencoba untuk bernapas karena dada dan
perut terus bergerak, sehingga sering menghasilkan dengkuran keras dan suara
16
mendengus atau mendengkur. Ketika pernapasan menjadi sebagian atau
seluruhnya berkurang, setiap gerakan diafragma berturut-turut menjadi kuat
sampai penyumbatan terbuka. Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan
tidur, namun bila disertai apnea maka bisa menjadi masalah.
f. Mengigau
Hampir semua orang pernah mengigau, hal itu terjadi sebelum tidur REM.
E. TANDA GEJALA
1. Dewasa
a. Data Mayor : Kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur
b. Data Minor
1) Keletihan saat bangun atau letih sepanjang hari
2) Perubahan mood
3) Agitasi
4) Mengantuk sepanjang hari
2. Anak
a. Gangguan pada anak sering kali dihubungkan dengan ketakutan, enuresis,
atau respons tidak konsisten dari orang tua terhadap permintaan anak
untuk mengubah peraturan dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut
malam.
b. Keengganan untuk istirahat, keinginan untuk tidur bersama orang tua.
c. Sering bangun saat malam hari.
17
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari
normal. Namun demikian keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau
tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan pernapasan seperti
asma, bronkhitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persarafan.
b. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemungkinan
terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya.
c. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan
untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
d. Kelelahan
Dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.
e. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis
sehingga mengganggu tidurnya.
f. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum
alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan cepat marah.
g. Obat-obatan
Beberapa obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain Diuretik
(menyebabkan insomnia), Anti depresan (supresi REM),
Kaffein (Meningkatkan saraf simpatis), Beta Bloker (Menimbulkan insomnia),
dan Narkotika (Mensupresi REM).
18
PATHWAYS
Latihan
Obat & Stress / Lingkungan
kelelahan
Substansi Gaya hidup emosional tidak nyaman
Mengubah Mengurangi
Rutinitas & Kecemasan
pola tidur kenyamanan Sulit tidur
bekerja
tidur
Nutrisi & kalori rotasi Tegang /
frustasi
Gangguan Kesulitan
pencernaan menyesuaikan Motivasi
perubahan Sering
Gangguan
Gangguan Tidur
Lemah & letih proses tidur
Tidak dapat
Butuh lebih Tidak dapat tidur Perbaikan pola
tidur dalam
banyak tidur dengan kualitas baik tidur
periode panjang
Kesiapan
Akibat factor Akibat factor Deprivasi
meningkatkan
eksternal internal tidur
tidur
Gangguan pola
Insomnia
tidur
19
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
20
Sleep restriction therapy digunakan untuk memperbaiki efisiensi tidur si
penderita gangguan tidur.
2. Terapi Farmakologi
Menurut Remelda, (2008) Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan
dari obat-obatan seperti ketergantungan, maka terapi ini hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang kompeten di bidangnya. Obat-obatan untuk penanganan
gangguan tidur antara lain:
a. Golongan obat hipnotik
b. Golongan obat antidepresan
c. Terapi hormone melatonin dan agonis melatonin.
d. Golongan obat antihistamin.
Untuk tindakan medis pada pasien gangguan tidur yaitu dengan cara pemberian
obat golongan hipnotik-sedatif misalnya: Benzodiazepin (Diazepam, Lorazepam,
21
Triazolam, Klordiazepoksid) tetapi efek samping dari obat tersebut
mengakibatkan Inkoordinsi motorik, gangguan fungsi mental dan psikomotor,
gangguan koordinasi berpikir, mulut kering, dsb ( Remelda, 2008).
H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
a. Proses Keperawatan 1.
Pengkajian
a) Identitas
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, alamat, No. RM, dan tanggal MRS.
b) Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan pasien saat ini , kemungkinan ditemukan gangguan
tidur/istirahat , pusing-pusing/sakit kepala.
2) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan pengalaman klien saat ini yang
membentuk suatu kronologi dari terjadinya etiologi hingga klien mengalami
keluhan yang dirasakan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit menahun seperti DM atau penyakit – penyakit
lain. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
a) Alergi
b) Imunisasi
c) Kebiasaan/Pola hidup
d) Obat yang pernah digunakan
4) Riwayat penyakit keluarga
22
Riwayat keluarga merupakan penyekit yang pernah dialami atau sedang
dialami keluarga, baik penyakit yang sama dengan keluhan klien atau pun
penyakit lain. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama.
c) Genogram
d) Pengkajian Keperawatan
1) persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan menjelaskan tentang
bagaimana pendapat klien maupun keluarga mengenai apakah kesehatan itu
dan bagaimana klien dan keluarga mempertahankan kesehatannya.
2) pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri yang dapat dilihat melalui
lingkar lengan atau nilai IMT, biomedical sign merupakan data yang
diperoleh dari hasil laboratorium yang menunjang, clinical sign merupakan
tanda-tanda yang diperoleh dari keadaan fisik klien yang menunjang, diet
pattern merupakan pola diet atau intake makanan dan minuman yang
dikonsumsi.
3) pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi, bau,
karakter)
4) Pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living, status oksigenasi, fungsi
kardiovaskuler, terapi oksigen. Gejala: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan,
kram otot, tonus otot menurun. Tanda : penurunan kekuatan otot, serta
mengenai kurangnya aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien.
5) Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan keadaan
indera
6) Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri, dan
peran diri
7) Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi 8) Pola
peran & hubungan
9) Pola manajemen & koping stres
23
10) Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat
e) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum (Kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif), tandatanda
vital seperti tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu 2) Pengkajian Fisik
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): (a) Kepala
(1) Rambut, rambut berserabut, kusam,kusut,kering, Tipis ,dan kasar,
penampilan, depigmentasi.
(2) Muka/ Wajah Simetris atau tidak? Apakah ada nyeri tekan?
penampilan berminyak, diskolorasi bersisik, bengkak; Kulit gelap di
pipi Dan di bawah mata; Tidak halus atau Kasar pada kulit Sekitar
hidung dan mulut
(3) Mata, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
(4) Telinga, Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda
adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang
telinga, keluar cairan dari telinga, melihat serumen telinga
berkurangnya pendengaran, telinga kadang-kadang berdenging,
adakah gangguan pendengaran
(5) Hidung, Apakah ada pernapasan cuping hidung? Adakah nyeri
tekan? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya?
(6) Mulut, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi
mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah
(7) Tenggorokan, Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah
tandatanda infeksi faring, cairan eksudat?
(b) Leher Adakah nyeri tekan, pembesaran kelenjar tiroid? Adakah
pembesaran vena jugularis?
(c) Thorax Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak
pernapasan, frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan? Adakah
sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.
(d) Jantung Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya?
Adakah bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia?
24
(e) Abdomen Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada
abdomen? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda
meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar?
(f) Kulit Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya?
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar stoma, kemerahan pada
kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
(g) Ekstremitas Apakah terdapat oedema, Penyebaran lemak,
penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan
nyeri, adanya gangren di ekstrimitas?
(h) Genetalia Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi?
Apakah ada kesulitan untuk berkemih?
2. Data fokus yang perlu dikaji
a. Pola tidur & istirahat : pada pasien degan gangguan kebutuhan istirahat
tidur pengkajian ditekankan pada kualitas dan kuantitas tidur meliputi
durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur.
25
- Perubahan afek
- Perubahan konsentrasi
- Perubahan mood
- Tidur memuaskan
- Sering membolos
- Kekurangan energi
- Konsumsi Alkohol,
- Ansietas,
- Depresi
- Kendala Lingkungan
- Ketidaknyamanan Fisik
- Stresor
26
Kondisi terkait :
- Perubahan hormonal
- Agens farmaseutika
- Rata – rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut
gender dan usia
- Kendala lingkungan
- Demensia
- Narkolepsi
- Mimpi buruk
- Apnea tidur
- Program pengobatan
3. Gangguan pola tidur : interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor
eksternal
Batasan karakteristik :
- Ketidakpuasan tidur
- Kendala lingkungan
- Kurang privasi
- Imobilisasi
28
4. Kesiapan meningkatkan tidur : Pola berhentinya kesadaran relatif secara
periodik. Dan berlangsung alami untuk memberi istirahat dan melanjutkan
gaya hidup yang diminati, yang dapat ditingkatkan.
Batasan Karakteristik :
29
J. Rencana Keperawatan
- Latihan autogenik
- Memandikan
- Teknik menenangkan
- Peningkatan koping
- Peningkatan latihan
- Perawatan kanguru
- Pemijatan
31
- Fasilitasi meditasi
- Terapi musik
- Manajemen nutrisi
- Pengaturan posisi
- Latihan autogenik
- Memandikan
- Teknik menenangkan
33
- Peningkatan koping
- Peningkatan latihan
- Perawatan kanguru
- Pemijatan
- Fasilitasi meditasi
- Terapi musik
- Manajemen nutrisi
- Pengaturan posisi
34
1 2 3 4 5 Pengaturan Posisi (0840)
1. Jam
- Tempatkan pasien pada tidur
2. Pola Tidur
3. Kualitas Tidur - Monitor status oksigen pasien
4. Perasaan Segar Setelah
Tidur - Masukkan posisi tidur yang diinginkan pasien
5. Tempat tidur yang ke dalam rencana keperawatan
35
Terapi Relaksasi (6040)
Keterangan:
1. Keluhan ekstrime - Berikan deskripsi detail terkait intervensi relaksasi
2. Keluhan berat yang dipilih
3. Keluhan sedang
- Ciptakan lingkungan yang tenang tanpa distraksi
4. Keluhan ringan dengan lampu yang redup dan suhu ruangan yang
5. Tidak ada keluhan nyaman.
- Pengurangan kecemasan
- Latihan autogenik
36
- Memandikan teknik
menenangkan
- Peningkatan koping
- Manajemen energi
- Peningkatan latihan
- Pemijatan
- Fasilitasi meditasi
- Terapi musik
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nyeri
1. Jumlah jam istirahat (000301 - Perkirakan tidur / siklus bangun pasien di dalam
perawatan perenceanaan
2. Pola istirahat ( 000302)
3. Kualitas istirahat energi - Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
(000303)
kehamilan, penyakit, tekanan psikososial, dan lain –
4. Energi pulih setelah istirahat lain
5. Tampak segar setelah
istiraha - Tentukan efek dari obat yang dikonsumsi pasien
terhadap pola tidur.
38
- Monitor / cata pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
39
- Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum
tidur
- Monitor makanan sebelum tidur dan intake minuman
yang dapat mengganggu tidur
40
DAFTAR PUSTAKA
Posner.J, Plum And Posner Diagnosis Of Stupor And Coma 4th Edition,
2007,Oxford University Press, New York P;11-25
38
Shneerson.J, Sleep Medicine 2nd Edition,2005,
Blackwell,Massachusets,Usa,P;22-51
Smith.H, Sleep Medicine , 2008, Cambridge University Press , New York ,P;6167
Remelda, (2008). Insomnia dan gangguan tidur lainnya. Jakarta : Elex media
komputindo