Model

Dokumentasi
Keperawatan

Dosen Pengampu:

Purwanto.S.Kep.,M.Kep.
 Disusun oleh :
Ulfatul Mut’afiah (P07220119146)
Wanda Sulistiani (P07220119149)
 Catatan Berorientasi pada Sumber (SOR).

Contoh format SOR

System model pendokumentasian ini
Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan
berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap Tanggal/ Waktu P  Meliputi: 1). Pengkajian 2). Identifikasi
bulan/ tindakan 3). Perlunya rencana tindakan 4).
anggota tim kesehatan membuat tahun Rencana segera 5). Intervensi 6).
Penyelesaian masalah 7). Evaluasi
catatannya sendiri dari hasil obsevasi. efektifitas tindakan dan 8). Hasil
 Tanda tangan perawat
Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan
menjadi satu, setiap anggota dapat
    D  Meliputi observasi keadan pasien,
melaksanakan aktifitas profesionalnya evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan pengobatan terbaru.
secara mandiri tanpa tergantung dengan  Tanda tangan dokter

tim kesehatan lainnya.

    F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan
fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapi
Adapun Keuntungan Dan Kerugaian
Catatan Berorientasi Pada Sumber (SOR)
Keuntungan catatan berorientasi pada
sumber
– Data disajikan secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
– Memudahkan perawat untuk melakukan
akses secara mandiri informasi kesehatan
pasien yang telah dicatat.
– Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, inervensi, dan respon klien
atau hasil.
Kerugian catatan berorientasi pada sumber.
– Resiko data yang terfragmentasi karena
pencatatan dibuat tidak berdasarkan
urutan waktu.
– Data yang terdokumentasi kadang-
kadang lebih sulit mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal.
– Dokumentasi bersifat superficial tanpa
data yang jelas.
 Catatan Berorientasi pada Masalah (POR)
Model dokumentasi ini merupakan
pengembangan dari dokumentasi SOR.
Dokumentasi ini merupakan alat efektif guna
mendokumentasikan system pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada klien. Model
pendokumentasian ini mengarah pada ide dan
pemikiran anggota tim, sehingga masing-masing
anggota tim bisa saling mengemukakan
pandangannya dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada klien. Model ini juga
memudahkan dalam perencanaan tindakan
keperawatan dan memungkinkan antar anggota
tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik.
Berikut ini beberapa istilah yang
berhubungan dengan system
pendokumentasian model ini, yaitu
1. PORS: Problem Oriented Record, biasa
dikenal dengan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah.
2. POR: Problem Orinted Record
3. POMR: problem Oriented Medical
Record
4. PONR: Problem Oreinted Nursing
Record, yaitu Metode untuk menyusun
data pasien yang diatur untuk
mengidentifikasikan masalah
keperawatan medik oleh pasien.
 Model dokumentasi POR terdiri dari empat komponen meliputi:
1. Data dasar, merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien pertamakali masuk rumah sakit.
2. Daftar masalah, berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang dikategorikan sebagai masalah prioritas.
Data masalah di susun secara kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas.
3. Daftar awal rencana asuhan, renacana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas masalah dan
dituliskan pada rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang
dialaminya
Contoh format model POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Pertimbangan
Data   1. S
Subyektif 2. O
  3. Dst A
Data Obyektif P
  I
R

Data   1. S
Subyektif 2. O
  3.Dst A
Data Obyektif P
I
E
R
Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER

1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4. Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatkan sementara
6. Tuliskan data subyektif apa adanya
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, penegakan diagnose keperawatan
atau parafase sebagai kesimpulan keadaan klien.
8. Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien.
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan entang masalah klien waktu masuk.
10.Istilah “P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.
Catatan Berorientasi pada
Perkembangan/Kemajuan.

Catatan ini berisikan perekmbangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah

dilakukan tindakan, dan disusum oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, Flowshoot dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada system
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
Adapun Keuntungan Dan Kerugian Catatan
Berorientasi pada Perkembangan/Kemajuan
Keuntungan catatan berorientasi pada
perkembangan/kemajuan:
– Focus catatan asuahan masalah
keperawatan lebih menekan pada
masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi.
– Pencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatan.
– Evaluasi dan penyelesaian masalah
secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
Kerugian catatan berorientasi pada
perkembangan/kemajuan:
– Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
– Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus dalam daftar masalah
– SOAPIER dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
Pedoman Penulisan CBE

CBE adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standart. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk untuk mencatat sehingga lebih banyak
waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang
penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika
memberikan asuhan, pengkajian yang terstandart, meningkatkan komunikasi
antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
Pada sistem CBE ini terdiri dari beberapa elemen yang terdiri dari lembar alur,
dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protokol, dan intsruksi indiden,
data dasar keperawatan, rencana perawatan berdarkan diagnosis keperawatan,
dan catatan perkembangan SOAP.
 Contoh Format CBE
Dx kep Sistem Tgl:5/10/15 5/10/15 5/10/15 5/10/15

(#) Jam:12.00 16.20 20.00 02.00

#1 Pernapasan X sesak napas ada peningkatan hilang

#2 Status cairan X intake IV   Intake cairan iv V

Kurang cairan meningkat

       = dugaan skrg ini tidak membutuhkan

       = tdk ada perubahan
       = perubahan kondisi
d/c = sistem no longer requires
#3 Kulit X Tulang sunggih assesment
memerah x = new problem
V = dugaan normal

#4 muskuluskeletal X Edema, panas,merah Sudah tidak tampak V

Problem Intervention Evaluasion (PIE)

Suatu singakatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. Sistem

pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengakjian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Dokumentasi PIE tidak memasukkan
pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah. Ini mencegah tejadinya
duplikasi informasi atau tindakan.
 Contoh Format PIE
Tanggal Jam Pencatatan (Remarks) Keuntungan PIE
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
13/05/2020 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering jatuh
selama dirumah
b. Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan
IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari
secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi
ruangan masalah klien dan intervensi keperawatan
d. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
P # 2 kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan e. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang
arteriogram
otomatis

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arteriogram. Kerugian PIE

f. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian
semua disiplin ilmu
g. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk
09.30 IP # 2 beberapa situasi perawatan
Dst.
Process Oriented System (Focus)

Pencatatan model focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang memfokuskan

pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan keperawatan. Jika menuliskan catatan perkembangan gunakan format DAR
(Data Action Respon) dengan 3 kolom.
– Data : berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus
– Action : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
– Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
 Format model dokumentasi POS
Tanggal/Waktu/Tanda tangan FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori:
DAR

Tanggal/bulan/ tahun/malam Keadaan Pasien, DATA: tahap pengumpulan data dan Keuntungan dokumentasi POS
hari/ jam 24.00 Nursalam diagnosa informasi. Informasi subyektif dan
keperawatan, obyektif yang mendukung FOCUS a. Model dokumentasi Process Oriented System ini lebih
maasalah, ACTION: tindakan yang segera dan akan luas dan lebih positif
penyebab atau dilakukan berdasarkan pengkajian data,
definisi kegitan aktual yang penting untuk
b. Sifatnya fleksibel
karakteristik melaksanakan rencana tindakan c. Catatan rencana asuhan keperawatan model
dinyatakan dalam
FOCUS
keperawatan dan medis.
RESPONSE: penjabaran respon pasien
dokumentasi Process Oriented System ini memudahkan
terhadap tindakan keperawatan atau data untuk dikenali
medis, menandakan apakah rencana
d. Waktu pendokumentasian lebih singkat
tujuan rencana tindakan dapat dicapai
atau menyelesaikan FOCUS. Mungkin e. Mudah dipergunakan dan dimengerti
penyediaan data yang mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan/ medis.
Kerugian dokumentasi POS
f. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi
yang belum dan sudah dilakukan
 Sistem Pendokumentasian Core dengan Format
DAE

Sistem dokumentasi core merupakan sistem

dokumentasi pusat yang merupakan bagian Keuntungan dokumentasi core
a. Memfasilitasi dokumentasi untuk
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
seluruh komponen proses keperawatan
keperawatan. Catatan perkembangan pada model
b. Format DAE membentuk suatu
dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan pemecahan masalahan
format DAE, yaitu: c. DAE mengembangkan dokumentasi
– Datum (D) : data subjektif dan data objektif yang lebih efisien
Kerugian dokumentasi core
– Action (A) : tindakan keperawatan yang segera
d. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti
atau yang akan dilakukan untuk jaminan mutu layanan
– Evalution (E) : evaluasi untuk melihat respon keperawatan
klien terhadap tindakan medis dan tindakan e. Pengambilan dari format membutuhkan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien banyak waktu
TERIMA KASIH