LAPORAN KERJA

TRIWULAN I
D
I
S
U
S
U
N

OLEH :

Seksi Asuhan Keperawatan dan Kebidanan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

KOTA BANDA ACEH
TAHUN 2019
A. PENDAHULUAN
Keperawatan merupakan salah satu bentuk pelayanana kesehatan yang menjadi bagian

integral dari system pelayanan kesehatan. Dalam menjalankan asuhan keperawatan, perawat

selalu mengadakan interaksi dengan pasien, keluarga, tim kesehatan dan lingkungan lainnya.

Pelaksanaan asuhan keperawatan oleh perawat di ruangan perlu terus diawasi dengan

melakukan monitoring dan evaluasi sehingga pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan

pasien dan berdampak pada peningkatan kualitas rumah sakit. Monitoring ditujukan untuk

memperoleh fakta, data dan informasi tentang pelaksanaan asuhan keperawatan, apakah

proses asuhan dilakukan sesuai dengan standar. Selanjutnya temuan-temuan hasil monitoring

yang dilakukan diruangan merupakan informasi dalam proses evaluasi sehingga hasilnya

menjadi sumber dilakukannya perubahan, perbaikan ataupun mempertahankan asuhan

keperawatan yang ada.

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi diruangan khususnya bagi perawat bertujuan

untuk mempertebal rasa tanggung jawab perawat terhadap tugas dan wewenang dalam

pemberian asuhan, Membidik para perawat/bidan agar melaksanakan pekerjaanya sesuai

dengan prosedur yang telah ditentukan, sebagai salah satu cara untuk mencegah terjadi

penyimpangan,dan kelalaian yang tidak diinginkan dan merupakan cara memperbaiki

kesalahan dalam melaksanaan tugas dan tanggung jawab perawat/bidan terhadap pasien.

Monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan pada triwulan I tahun 2019 merupakan

program yang direncanakan seksi asuhan keperawatan dan kebidanan yang meliputi

monitoring dan evalusi asuhan keperawatan dan pendokumentasian, peningkatan

keselamatan pasien, kepuasan pasien selama rawatan, tingkat ansietas pasien selama masa

rawatan, discharge planning dan pendokumentasiannya. Program lainnya yang dilakukan

adalah merencanakan peningkatan dan skill perawat/bidan. Program-program ini diharapkan

dapat meningkatkan pelayanan yang diberikan perawat di Rumah Sakit Meuraxa sehingga

kepuasan pasien terhadap rumah sakit dapat meningkat.

B.TUJUAN
1. Tujuan Umum

Laporan triwulan pertama ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana Asuhan

keperawatan di ruang rawat telah dilaksanakan dalam meningkatkan kepuasan bagi

pasien/keluarga

2. Tujuan khusus

a. Perawat mampu memberikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan Standar Asuhan

Keperawatan (SAK) dan pendokumentasian dengan benar.

b. Perawat dapat meningkatkan dan mengembangkan ketrampilan/skill tekhnis dalam

melakukan tindakan keperawatan.

c. Perawat mampu meningkatkan keselamatan pasien selama masa rawatan di rumah sakit.

d. Perawat mampu meningkatkan dan mempertahankan tingkat kepuasan pasien selama

masa rawatan di rumah sakit

e. Perawat mampu menurunkan ansietas pasien selama masa rawatan dirumah sakit.

f. Perawat mampu merencanakan dan melaksanakan dan mendokumentasi discharge

planning sesuai dengan Dtandar Asuhan Keperawatan (SAK).

C. KEGIATAN

1. Monitoring dan Evaluasi Asuhan Keperawatan dan Pendokumentasian

Monitoring dan evaluasi terhadap asuhan keperawatan merupakan rangkaian kegiatan

pengawasan dan penilaian terhadap asuhan keperawatan yang diberikan perawat/ bidan

secara langsung kepada pasien sesuai dengan kaidah-kaidah keperawatan berdasarkan

ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic dan didasari oleh kebutuhan objektif klien

dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien. Asuhan keperawatan merupakan upaya

yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan klien. Asuhan keperawatan dilakukan

dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki atau

memelihara derajat kesehatan. Selanjutnya setiap asuhan keperawatan yang telah

diberikan pada pasien harus dilakukan pendokumentasian sebagai bentuk pertanggung

jawaban secara tertulis terhadap segala tindakan yang telah dilakukan. Dokumentasi

asuhan keperawatan merupakan catatan tentang kegiatan-kegiatan keperawatan secara

menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan

yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan (Prabowo, 2016).

Monitoring dan evaluasi terhadap komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang

dilakukan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep

penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi: pengkajian, diagnosis

keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, evaluasi,

pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang perawat), dan catatan keperawatan

diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan (Catatan pasien pulang atau

meninggal dunia)
 Apabila pendokumentasian tidak dilakukan dengan lengkap akan dapat menurunkan

mutu pelayanan keperawatan karena tidak akan dapat mengidentifikasikan sejauh mana

tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan. Hal ini dilakukan agar

perawat memiliki aspek legal jika suatu hari nanti klien menuntut terhadap pelayanan

keperawatan yang diperoleh di rumah sakit (yanti, 2013).

2. Merencanakan Peningkatan Skill Perawat/Bidan

Peningkatan skill sangat penting bagi tenaga keperawatan untuk meningkatkan kemahiran

dalam pemberian asuhan bagi pasien dan mengembangkan jenjang karirnya. Peningkatan

skill perawat bagi perawat dapat dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan. Pelatihan

merupakan upaya pengembangan diri bagi tenaga keperawatan sehingga dapat

meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan sesuai dengan teori keilmuan terbaru.

Perawat harus dapat mengimbangi perkembangan pendidikan sesuai dengan tugas yang

dijabat atau yang akan dijabatnya. Hal ini yang mendorong pihak rumah sakit untuk

memfasilitasi pelatihan dan pengembangan karir bagi tenaga keperawatan untuk

meningkatkan kinerja mereka dalam pemberian pelayanan kesehatan.

3. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan dan Pendokumentasian Discharge Planning

Discharge planning keperawatan merupakan komponen yang terkait dengan rentang

keperawatan atau di sebut dengan keperawatan yang berkelanjutan, dimana perawatan

yang di butuhkan pasien harus diberikan dimanapun pasien berada sehingga hal ini

diperlukan monitoring dan evaluasi dari bidang keperawatan sebagai bentuk pembinaan

dan bimbingan di ruangan. Hal ini karena kegagalan dalam memberikan dan

medokumentasikan perencanaan pulang akan beresiko terhadap beratnya penyakit,

ancaman hidup, dan disfungsi fisik. Monitoring dan evaluasi yang dilakukan meliputi:
 edukasi tentang penyakit, nutrisi, obat-obatan dan hal lainnyaterkait dengan penyakit

sehingga apa yang di sampaikan dapat di mengerti dan berguna untuk proses keperawatan

di rumah.

a. Tujuan dari discharge planning yaitu:

1. Menyiapkan klien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan sosial;

2. Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga;

3. Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien;

4. Membantu rujukan klien pada sistem pelayanan yang lain;

5. Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan, keterampilan, dan sikap dalam

memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan klien

6. Melaksanakan rentang perawatan antar-rumah sakit dan masyarakat

b. Persiapan Discharge Planning

1. Meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan mengenai uturan diet,

akivitas istirahat waktu dan tempat control. Pembelajaran di laksanakan sesuai

tingkat pemahaman klien dan keluarga mengenai perawatan selama klien di rumah

nanti;

2. Penjelasan mengenai Obat– obatan yang masih di konsumsi klien seperti dosis, cara

pemberian, waktu yang tepat untuk minum obat dan efek samping yang muncul;

3. Penjelasan mengenai obat obatan yang di hentikan.

4. Penjelasan mengenai hasil pemeriksaan seperti hasil ronsen;

5. Surat surat seperti surat keterangan masuk rumah sakit, surat control, surat rujukan

dan lain lain.

 c. Tindakan Keperawatan dalam Discharge Planning

Adapun tindakan keperawatan yang dapat di lakukan pada saat discharge planning

adalah:

1. Mengkaji kebutuhan klien (fisiologis, psikologis, sosial dan cultural);

2. Mengembangkan rencana keperawatan yang sudah di terapkan dan

mendokumentasikan strategi discharge planning;

3. Memberikan pendidikan kepada keluarga dan klien.

D. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN HASIL EVALUASI

1. Monitoring dan evaluasi Asuhan Keperawatan dan Pendokumentasian

Pemantauan terhadap asuhan keperawatan telah di lakukan pada trimester pertama, Hand

over belum maksimal dilaksanakan semua ruangan karena beberapa ruangan perawat

pelaksananya sangat tergantungan kepada pengawasan kepala ruangan sehingga pada saat

kepala ruangan tidak ditempat hand over tidak terlaksana dengan baik itu pembagian

pasien dan penanggung jawab setiap ruangan. Selain itu pemantauan perawatan terhadap

tetesan infus pasien tidak terpantau secara optimal disebabkan perawat tidak

menyesuaikan tetesan dengan intruksi yang diberikan dokter. Untuk pendokumentasian

sendiri pengkajian perawat terhadap pasien belum terisi secara mendetail, untuk

peembuatan perencanaan terhadap asuhan keperawatan belum terisi sesuai SAK yang

telah dibagikan, dan diagnosa keperawatan yang ditulis sebagian bukan diagnosa yang

menjadi prioritas utama. Sehingga dapat disimpulkan asuhan keperawatan yang diberikan

perawat terhadap pasien baru mencapai 30-40% , hal ini dapat terjadi disebabkan

kurangnya tenaga keperawatan yang sesuai kebutuhan ruangan. Oleh sebab itu diperlukan

monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan terhadap asuhan keperawatan yang

dilakukan perawat terhadap pasien yang sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2. Merencanakan peningkatan Skill perawat/bidan

Perencanaan terhadap peningkatan skill perawat pada trimester pertama ini belum

dilakukan. Hal ini disebabkan karena supervisi terhadap skill perawat dalam

melaksanakan tindakan keperawawatan belum terlaksana secara optimal. Namun

Supervisi itu sendiri direncanakan dilaksanakan secara optimal pada trimester kedua,

sehingga hasil dari supervisi dapat memberikan gambaran skill perawat di ruangan untuk

menilai perawat yang membutuhan pelatihan dalam rangka meningkatkan pengetahuan

dan ketrampilan yang dibutuhkan.

3. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan dan Pendokumentasian Discharge Planning

Telah dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan discharge planning pasien dan

pendokumentasiannya dilakukan oleh perawat. Hasil pemantauan dilakukan evaluasi

secara periodik dengan hasil sebagaimana terlampir (Tabel 1).

Tabel 1
Kegiatan Perencanaan pulang atau discharge planning

No Tidak
Hal yang Dikaji Dilakukan
dilakukan
1 Kolaborasi dengan pasien/ keluarga dan tim kesehatan √
lainnya untuk memfasilitasi dilakukuannya discharge
planning
2 Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tentang strategi √
pencegahan agar tidak kambuh atau komplikasi
3 Sarankan para ahli untuk diet dan mengajarkan pasien atau √
keluarga agar memahami makanan yang harusnya
dikonsumsi atau tidak
4. Memberi tahu pasien atau keluarga untuk melanjutkan √
konsumsi obat- obatan dirumah
 Hasil evaluasi juga menemukan bahwa pendokumentasian tidak dilakukan secara lengkap

dan pengisian discharge planning diisi kurang dari 48 jam setelah pasien pulang. Namun

masih ditemukan perawat baru melaksanakan discharge planning dan pendokumentasian

sebanyak 50% hal ini terlihat dari formulir pada point kontrol kedokter, sisa obat yang

di retur ke farmasi, pada edukasi berkelanjutan setelah pasien pulang tidak diisi edukasi

apa yang diberikan. Hal ini menyebabkan perlu dilakukan monitoring dan evaluasi secara

terus menerus terkait discharge planning dan pendokumentasian yang dilakukan tenaga

keperawatan .

E. KESIMPULAN DAN SARAN

I. Kesimpulan

a. Hasil pemantauan menunjukkan bahwa asuhan keperawatan dan pendokumentasian di

ruangan baru terlaksana lebih kurang 30-40 %. Hal ini disebabkan karena kurangnya

tenaga keperawatan diruangan sesuai kebutuhan pasien sehingga menyebabkan asuhan

yang diberikan perawat pada pasien menjadi kurang optimal.

b. Perencanaan peningkatan skill baru akan dilakukan setelah supervise terhadap perawat

pelaksana dalam melakukan tindakan keperawatan Supervisi ini merupakan sumber

yang menjadi gambaran terhadap perawat yang membutuhkan pelatiha untuk

pengembangan diri perawat dalam melakukan tindakan keperawatan.

c. Hasil pemantauan terhadap discharge planning dan pendokumentasian sebanyak 50%

hal ini terlihat dari formulir yang tersedia diruangan belum terisi secara keseluruhan

berdasarkan poin-poin yang harus dilakukan perawat dalan perencanaan pulang pasien.

Hal ini menyebabkan perlu dilakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus

terkait discharge planning dan pendokumentasian yang dilakukan tenaga keperawatan

II. Saran

1. Bidang Keperawatan harus melakukan monitoring dan evaluasi lebih continue

meliputi: pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan

tindakan keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang

perawat), dan catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan

(Catatan pasien pulang atau meninggal dunia) agar dapat mengidentifikasikan

peningkatan keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan

2. Supervisi terhadap ktrampilan perawat harus segera diidentifikasi agar dapat dilakukan

perencanaan pelatihan sesuai kebutuhan pasien akan asuhan keperawatan di rumah

sakit.

Banda Aceh, 10 April 2019,

Kasie Asuhan Keperawatan dan Kebidanan Kabid Keperawatan

Yusmaini, Amd. Keb Elfira Wahyuni, SKM

Nip. 19720504 199202 002 Nip. 19630620 198303 2 001