KEGAWATDARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CEDERA KEPALA

(TRAUMA CAPITIS )

Oleh Kelompok 3:

Disusun Oleh :
Rohadhatul Atika
1914201296

Dosen Pembimbing :
Ns. Lisa Mustika Sari, M.Kep

PROGRAM STUDI SERJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
2022
Nama Mahasiswa : Rohadhatul Atika Tempat/Ruangan : RSUD Adnan WD
NIM : 1914201296 Hari / Tanggal : Rabu / 30 Maret 2022
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. S
Tanggal masuk RS : 30 Maret 2022
Tempat/tgl lahir : Payakumbuh, 26 Februari 1978
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Lama bekerja : 10 Tahun
Alamat : Payakumbuh
Sumber Informasi : Istri
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
Nama : Ny. D
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Payakumbuh
Diagnosa Medis : Trauma Capitis

1. Tindakan Keperawatan :
 Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 pencegahan pendarahan
 Dukungan mobilitas fisik

2. Masalah Keperawatan :
 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d cedera kepala
 Risiko Pendarahan d.d trauma
 Gangguan mobilitas fisik b.d kesadaran menurun d.d cedera kepala

Merah Kuning Hijau Hitam

3. Triage :
4. Primary Survey :
Airways
Jalan nafas tedapat secret, bunyi nafas ngorok, pernapasan spontan
Masalah Keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif
Breathing
Frekuensi pernapasan 24 x menit , retraksi otot bantu pernapasan ada, bunyi napas
ngorok
Masalah Keperawatan : pola nafas tidak efektif
Circulation
TD ; 160/90 MmHg. perdarahan pada bagian pelipis, mual+ muntah berdarah, trauma
kepala
Masalah Keperawatan : risiko pendarahan, resiko perfusi cerebral
Disability
GCS : 8, penurunan kesadaran reflek fisiologis terganggu, reflek patologis
Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas fisik
Eksprosurre
Luka di pelipis, hematoma di oksipital
Masalah Keperawatan : risiko infeksi

5. Secondary Survey
A. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit
kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret
pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki alergi apapun
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien tidak memiliki penyakit keturunan

6. Pemeriksaan Penunjang :
 Spinal X Ray
 Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang (perdarahan atau
ruptur atau fraktur )
 CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
 Myelogram
Dilakukan untuk menunjukkan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid
jika dicurigai.
 MRI ( Magnetic Imaging Resonance )
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas
terjadinya perdarahan otak.
 Thorax X Ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo
 Pemeriksaan Fungsi Pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi
penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (mdulla oblongata).
 Analisa Gas Darah
Menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan

7. Teraphy :
 Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma
 Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu mannitol 20 % atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %
 Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol
 Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematom sub dural, cedera
kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)
 Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan dan MRI
(Satynagara, 2010)

8. WOC Kasus :
9. Prinsip Tindakan dan Rasional
1) Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Prinsip : steril dan bersih
Rasional : untuk mengidentifikasi peningkatan tekanan dalam rongga kranial
2) Dukungan mobilisasi
Prinsip : bersih
Rasional : untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
3) Pencegahan Perdarahan
Prinsip : bersih
Rasional : mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau komplikasi stimulus yang
menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan

10. Tujuan Tindakan Tersebut Dilakukan :

a. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial, tujuan tindakan ini untuk
mengidentifikasi peningkatan tekanan dalam rongga intrakranial
b. Dukungan mobilisasi, tujuan tindakan ini untuk meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik
c. Pencegahan perdarahan mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau komplikasi
stimulus yang menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan

11. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahan :
Perawat
Bahaya : tertusuk jarum suntik/spuit, terkena percikan cairan pasien
Cara Pencegahan : memakai APD dengan benar dan baik, cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan, melakukan tindakan sesuai SOP
Pasien
Bahaya : risiko kematian, risiko kecacatan
Cara Pencegahan : mengikuti aturan yang diberikan perawat, kemudian keluarga
dianjurkan untuk menanyakan tujuan yang dilakukan perawat untuk
menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
RENCANA TINDAKAN
No Masalah/Data Intervensi / Implementasi Evaluasi
1 Risiko perfusi Tujuan : Setelah dilakukan S :
cerebral tidak intervensi keperawatan selama  Keluarga
efektif 1x24jam maka mobilitas fisik pasien
meningkat mengatakan
Ktiteria Hasil : Tn.S
 Pergerakan ekstremitas mengalami
meningkat kecelakaan
 Kekuatan otot meningkat lalu lintas saat
 Rentang gerak (rom) pasien
meningkat dibonceng
 Nyeri menurun dengan

 Kecemasan menurun kendaraan

 Kaku sendi menurun bermotor

motor yang
 Gerakan tidak
ditaiki korban
terkoordinasi menurun
menabrak
 Gerakan terbatas menurun
mobil dari
 Kelemahan fisik menurun
arah yang
Manajemen Peningkatan Tekanan
berlawanan,
Intrakranial
saat
Tindakan :
kecelakaan
Observasi
pasien tidak
1. Identifikasi penyebab
memakai
peningkatan TIK
helm, kepala
2. Monitor tanda/gejala
pasien
peningkatan TIK
terbentur,
3. Monitor MAP (Mean Arterial
sehingga
Pressure)
pasien tidak
4. Monitor CVP (Central
disadarkan diri
Venous Pressure), jika perlu
selama kurang
5. Monitor PAWP, jika perlu
lebih 15 menit
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (Intra Cranial
O :
Pressure), jika perlu
 8. Monitor CPP (Cerebral  Pasien tampak
Perfussion Pressure) lemah
9. Monitor gelombang ICP  Hematoma di
10. Monitor status pernafasan pelipis
11. Monitor intake dan output  GCS 8
cairan  TTV
12. Monitor cairan serebro  TD : 160/90
spinalis (mis. Warna, mmHg
konsistensi)
 N : 75 x/menit
Terapeutik
 RR :
1. Minimalkan stimulus dengan
24x/menit
menyediakan lingkungan yang
 S : 36.5 0C
tenang
2. Berikan posisi semi fowler
A : masalah belum
3. Hindari manuver valsava
teratasi
4. Cegah terjadinya kejang
P : intervensi
5. Hindari penggunaan PEEP
dilanjutkan
6. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
7. Atur vetilator agar PaCO2
optimal
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

2 Risiko pendarahan Tujuan : setelah dilakukan S:

intervensi 1x24 jam tingkat Keluarga mengatakan
perdarahan menurun di pelipis pasien
Ktiteria Hasil : kelembapan masih memar
membran mukosa sedang (3) O:
 Hematemesis cukup menurun Pasien tampak lemah
(4) pilipis pasien masih
 Tekanan darah cukup sedang tampak lebam
(3) /hematoma
 Denyut nadi apikal cukup A : Masalah belum
membaik (3) teratasi
Suhu tubuh cukup membaik (4) P : intervensi
Pencegahan perdarahan dilanjutkan

Defenisi:
Mengidentifikasi dan menurunkan
resiko atau komplikasi stimulus yang
menyebabkan perdarahan atau resiko
perdarahan

Tindakan:

Observasi:

 Monitor tanda dan gejala

perdarahan
 Monitor nilai
hematokrit/homoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
 Monitor koagulasi (mis.
Prothombin time (TM),
partial thromboplastin time
 (PTT), fibrinogen, degradsi
fibrin dan atau platelet)
 Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan
 Batasi tindakan invasif, jika
perlu
 Gunakan kasur pencegah
dikubitus
 Hindari pengukuran suhu
rektal
  Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan mengunakan kaus
kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan
asupan makan dan vitamin
K
 Anjrkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
  Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
dan mengontrol perdarhan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
prodok darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
12. Identifikasi Tindakan Keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut. ( Mandiri / Kolaborasi )
1) Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme Dengan tindakan
keperawatan manajemen nutrisi
2) Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan Dengan tindakan
keperawatan dukungan peningkatan kebutuhan
3) Resiko jatuh b.d kekuatan otot menurun Dengan tindakan keperawatan
pencegahan jatuh
4) Pola nafas tidak efektif Dengan tindakan keperawatan manajemen jalan napas
5) Gangguan pertukaran gas Dengan tindakan keperawatan pemantau respirasi
6) Resiko defisit nutrisi Dengan tindakan keperawatan manajemen gangguan makan

13. Evaluasi Diri

Setelah dilakukannya tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan pada
pasien. Kemudian perawat harus mengevaluasi kembali kondisi, keadaan dan respon pasien.
Juga mengevalusia tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien, apakah sudah
sesuai dengan SOP