Nama : Anis Khairunnisa WOC STROKE HEMORAGIK

Nim : P07220420005

Hipertensi

Ruptur pembuluh darah serebral

Hemoragik serebral

Penambahan massa

Kompresi
Edema TIK ↑

Menekan jar. otak

Iskemia-hipoksia jar. Serebral

Pada cerebelum Pada batang otak Pada serebrum
(Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif, D.0017)
Defisit motorik Oblongata Kesadaran ↓ Refleks Ggn. fungsi Ggn. pusat
Metabolisme anaerob↑
tertekan batuk ↓ motorik bicara

Gerakan inkoordinasi
Pola Napas Apatis - Asam laktat ↑ Kelemahan Ggn. bicara
Tidak Efektif koma Bersihan anggota gerak
Gangguan mobilitas fisik (D.0005) Jalan napas
Tidak Efektif Disfasia
Kematian (D.0001) Hemiplegi
Nyeri Akut (D.0077) disartria
Defisit Tirah
Perawatan baring lama
Diri (D.0109) Gangguan Gangguan
Mobilitas Komunikasi
Dekubitus
Gangguan Integritas Kulit Fisik (D.0054) Verbal
(D.0129) (D.0119)
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
atau emosional yang Memburu Membaik
berkaitan dengan k
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi
aktual atau fungsional, 1 2 3 4 5
dengan onset mendadak 2 Pola nafas
atau lambat dan 1 2 3 4 5
berintensitas ringan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
hingga berat yang Meningkat Menurun
berlangsung kurang dari 3 Keluhan nyeri
3 bulan. 1 2 3 4 5
4 Meringis
1 2 3 4 5
Gejala dan tanda mayor
5 Gelisah
Subjektif : mengeluh
1 2 3 4 5
nyeri
6 Kesulitan tidur
Objektif : tampak
1 2 3 4 5
meringis, bersikap
protektif, gelisah,
frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola Napas Tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
jaminspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
adekuat membaik . napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningka t  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
memberikan ventilasi t kondisi pasien
adekuat 1 Dipsnea Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Penggunaan otot bantu napas  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Observasi:
Memburu Membaik
k
3 Frekuensi napas
1 2 3 4 5
4 Kedalaman napas
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan TIK (I.06194)
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor MAP
Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Berisiko mengalami No. Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
penurunan sirkulasi meningkat Menurun
darah ke otak 1. Tekanan Intrakranial
1 2 3 4 5
2. Sakit kepala
1 2 3 4 5
3. Gelisah
1 2 3 4 5
4. Kecemasan
1 2 3 4 5
5. Agitasi
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Kulit Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Kerusakan kulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Gunakan produk berbahan petrolium atau
dan/atau epidermis) atau Menurun Meningkat minyak pada kulit kering
jaringan (membran 1 Elastisitas  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
mukosa, kornea, fasia, 1 2 3 4 5 Edukasi
otot, tendon, tulang, 2 Hidrasi  Anjurkan menggunakan pelembab
kartilago, kapsul sendi 1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
dan/atau ligamen) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Meningkat Menurun  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
3 Kerusakan lapisan kulit  Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
Gejala dan tanda mayor 1 2 3 4 5
Subjektif : tidak tersedia 4 Perdarahan
Objektif : kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan dan atau lapisan 5 Nyeri
kulit 1 2 3 4 5
6 Hematoma
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat sebelum memulai mobilisasi
gerakan fisik dari suatu Menurun Meningkat
atau lebih ekstremitas 1 Pergerakan ekstremitas
secara mandiri 1 2 3 4 5
2 Kekuatan otot
Gejala dan tanda mayor 1 2 3 4 5
Subjektif : mengeluh sulit Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
menggerakkan Meningkat Menurun
ekstremitas 3 Nyeri
Objektif : kekuatan otot 1 2 3 4 5
menurun, rentang 4 Kaku sendi
gerak (ROM) menurun 1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan  Monitor pola napas (Frekuensi, kedalaman, usaha
kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas tetap napas)
paten  Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengi,
Pengertian : Kriteria Hasil: wheezing, ronki kering).
Ketidakmampuan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor sputum (Jumlah, warna, aroma)
membersihkan sekret atau Meningkat Menurun
obstruksi jalan napas untuk 1 Mengi
mempertahankan jalan 1 2 3 4 5
napas tetap paten 2 Wheezing
1 2 3 4 5
3 Sianosis
1 2 3 4 5
4 Dispnea
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
D.0109 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi:
kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
meningkat usia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor tingkat kemandirian
Tidak mampu melakukan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
atau menyelesaikan Menurun Meningkat
aktivitas perawatan diri 1 Kemampuan mandi
1 2 3 4 5
2 Kemampuan makan
1 2 3 4 5
3 Kemampuan ke toilet (BAK/BAB)
1 2 3 4 5
4 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Komuikasi Komunikasi Verbal (L.13118) Promosi Komunkasi: Defisit Bicara (I.13492)
Verbal Observasi:
D.0119 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan  Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan
kemampuan menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan diksi bicara
sistem simbol meningkat  Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
Pengertian : Kriteria Hasil:
 Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
Penurunan, perlambatan, Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat mengganggu bicara
atau ketiadaan kemampuan Menurun Meningkat  Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
untuk menerima, 1 Kemampuan berbicara bentuk komunikasi
memproses, mengirim, 1 2 3 4 5 Terapeutik:
dan/atau menggunakan 2 Kemampuan mendengar  Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. Menulis,
sistem simbol 1 2 3 4 5 mata berkedip, papan komunikasi, isyarat tangan)
3 Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
1 2 3  Ulangi apa yang disampaikan pasien
4 5  Berikan dukungan psikologis
4 Kontak mata  Gunakan juru bicara, jika perlu
1 2 3 4 5 Edukasi
 Anjurkan bicara perlahan

Sumber Referensi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI