RSJ-FIM-URM-O1018

+Pasien masuk ruang...

*
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN JIWA
RAWAT INAP DEWASA

gTanggal OYAO3 Jam :

No. RM
Nama
Tanggal lahir

8
aloy/2O02

anggal
pengkajian:..."O....
Hetero Anamnesis: suami/istri
gorangtua.
Jam pengkajlan ....
Danak
Sen menohanan SzaK hor Olainnya:
yang kol
n me/enpar pa/ mau memUkLhnyo
boroa,dan
A KELUHAN SAAT INI
Keluhan Utama: Menkengar sao
8. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Faktor predisposisi :
12. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lals: tdak a, ielaskan SCyak 3ohun y t
Pengobatan sebelumnya : berhasil Bkurang berhasil tidak berhasil, jelaskan..
3. Riwayat trauma Wtidak ada Dada, jelaskan...
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiw: tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:.dK
Dada, jelaskan.
acb
Faktor presipitasi DUN obo se . . . . o n g olu

C RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Pernah menjalani pengobatan sebelumnya : V ya O tidak
Nama obat
Riwayat putus obat: Dtidak ya, jelaskan.asren
Tempat kontrol 7PoVinn Bal ....eseese

D. RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi: idak D ya;
Jenis alergi: Dobat, jelaskan:
Dmakanan, jelaskan:.
JLainnya, jelaskan..
E. STATUS FISIK

Kesadaran: DCompos Mentis TApatis D

Delirium OSomnolen DSopor DSemi Koma DKoma
GCS :E.vS.M.ka.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata : Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /Wiperintah 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon
Verbal : Orientasi baik
Disorientasi/ bingung
Jawaban tidak sesuai 3
Suara tidak dapat dimengerti
Tidak merespon
Pergerakan : Mengikuti perintah 5
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormalanggota gerak terhadap rangasng 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Tanda-tanda vital::Tekanan darah MmHg Nadi :..5. x/mnt
Respirasi: . . . menit Suhu:.2.2.c Sp02: ..a%
Berat Badap :...2 Kg Tinggi Badan:.3 Cm

Gangguan penglihatan Mtidak O

yajelaskan
Gangguan bicara tidak O ya:jelaskan. pertu terapi wicara: tidak O ya
Gangguan pendengaran :Mdak Uya
Pemeriksaan Neurologi : Mnormal Ddalam sedasi vertigo afasia tremor Otidak stabil letargi
Jeri tanda centang () pada kotak (o) REVISI 3 HAL L
 RSJ FM URM 010
Osautkepala bicara tidak jelas Obaal Oparalilis Dsemi-koma
Dgenggaman lemah
Okejang
Dlainnya:
O pupil tidak reaktif
Dingling
Perneriksaan muskuioskeletal dan kulit
mobilitas normal Odibantu
lungsi send1 rormal Ddeformitas
extremitas Ynormal Doedema
warna kulit Yyormal Üpucat Dkemerahan
turgor Eyormal Dburuk
permukaan kulit Vpormal Dlembab Ddingin Opanas
scabies
dak Oya
F. STATUS MENTAL
luka
yudak O ada: Uluka bersih Jluka kotor lluka jahit balutan utuh
Keadaan umum :enang Jagitasl Dgaduh gelisah Olain-lain.
Penampilan :rapi Didak rapl Dbersih Dkotor Osesuai D tidak sesuai
Pembicaraan :oiasa Onada bicara tinggi Okeras
Dlemah Dmengarncam
Umengulang pembicaraarn tidak mau bicara [Jlainnya..
Psikomotor :tenang Ohipoaktifitas Jhiperaktifitas Dtremor O katatonik Dtik
Dagitasi Dgrimasen Dkonfulsif
Alam perasaan :Dsedih nketakutan Dputus asa Rhawatir Ogembira berlebih Jainnya :.
Interaksi selama wavwancara:bermusuhan tidak kooperatif Dcuriga Okontak mata kurang
Omudah tersinggung Ddefensif lainnya, jelaskan: K09PerOh.
Afek/emosi :Dadekuat datar Otumpul Vlabil Jambivalensi Ttegang Ddepresif Omarah
Persepsi: Halusinasi : Dtidak ada adajenis dan isi halusinasi : pendegOOD
waktu : ofrekuensi ituasipencetus toErespon pasien :.egumIK
Orientasi :tempat baik D
tidak baik ydi
orang :oaik Ctidak baik
wa7tu Mbaik Dtidak baik
Arus pikir :Vkoheren inkoheren Osirkumstansial tangensial Dasosiasi longgarflight of idea
Obloking Dperseverasi Jlogorea Oirelevansi
Isipikir :Dobsesi pobia Dlainnya..
Jide bunuh diri Dpikiran magis Drendah diri Owaham........
Bentuk pikir :realistik D non realistik Jaustistik Dcuriga
SKOR RUFA: DPerilakukekerasan, skor:
Olainnya....
DHalusinasi, skor:
Dwaham, skor:. Olsolasi sosial, Skor....
OHarga diri rendah, skor: DDefisit perawatan diri, skor:
ORisiko bunuh diri, skor: UPanik, skor:
G. PENGKAJIAN NYERI

Nyeri :idak Oya

Provokative/Penyebab
Quality/Kualitas :Dtumpul Otajam Dpanas/ terbakar Dlain-lain,.
Region/Lokasi
Severity/Intensitas :DVAS OFLACC
Skor:...
13 3 4 5 6 8 9 10

1-3 4-6 7-9

Time/Frekuensi Qjarang Dhilang timbul terus menerus

Faktor yang memperberat nyer1: cahaya Dgelap Dgerakan Dberbaring lainnya :m....
Faktor yang meringankan nyeri: Dmakan D sunyi Cdingin Opanas lainnya .....m
Efek Nyeri :Dmual muntah Otidur Dhafsu makan Oaktivitas Demosi
Uhubungan dengan orang iain Liainnya
H. KONDISIPSIKOSOSIAL, SPIRITUAL
PSIKOSOSIAL:
Status perkawinan Openikah Voelum menikah lainnya.
Riwayat kebiasaan merokok Catkohol O iainnya.
Nengalani kekerasan fisik: pdak Uya
Curiga peneiantaran tidak Dya
Betitarsda cettang i )paa kotak ) REVISI 3 HAL 2
A Gambaran Di Aas dengan bentuk fisik yangada D Tidak puas dengan bentuk fisik yang ada
O
Trdak pernah menerima catat fisik DLainnya
A eran
B ldent:tas
Puas Dengan Status / Posisi Sekarang Tidak puas dengan status / posisl sekarang
OPuas sebaga1 laku-laki / perempuan OTidak puas sebagai laki-laki/ perempuan
Memilikicita-cita yang akan dicapai DTidak memiliki cita-cita yang akan dicapal
GAdanya harapan untuk sembuh DTidak memiliki harapan untuk sembuh
0 Harga Dri :DPercaya diri Tidak percaya d1ri
2. Hubungan Sosial
DTidak konsisten Lainnya:
A. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: mank bergou d
C. Kambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
SPIRITUAL :
Keyakinan dan nilai pribadi:..y.paren berogamo brnou
Pantangan :Btidak Dya; jelaskan
Perlu rohaniawan :Btidak Dya
L EKONOMI
Pasien bekerja Ctidak Dya;jelaskan:
Tempat Tinggal :Rumah Upanti asuhan
Pembiayaan kesehatan : biaya sendiri/keluarga Masuransi lainnya.S OLainnya:
J. KEBUTUHAN EDUKASI
Bahasa sehari-hari :o Indonesia, aktif / pasif") Daerah, sebutkan : Bl
D lnggris, aktif /pasif ") a Lain-lain, jelaskan:
Perlu penterjemah :Tidako Ya, bahasa: D Bahasa isyarat : o Tidak D Ya
Hambatan Edukasi: Cara Edukasi yang Disukai :
D Bahasa D Cemas o Menulis
o Pendengaran D Emosi o Audio-Visual /Gambar
D Hilang memori o Kesulitan bicara o Diskusi
oMasalah penglihatan D Secara fisiologi tidak mampu belajar o Mendengar
o Tidak ditemukan hambatan belajar o Kognitif o Demonstrasi
Tingkat pendidikan :o TS oSD o SLTP SLTA O PT
Pasien bersedia menerima edukasi : Ya o Tidak, alasan:
Edukasi yang diperlukan:
Proses penyakit &tindakan medis O Rehab medik OAspek psikologis terkait penyakitnya
OTerapi/ obat ORehabilitasi mental DFollow up &minta pertolongan
DNutrisi DPenggunaan alat medis Perawatan penyakitnya
O Lainnya:
K. RISIKO NUTRISIONAL

Skrining Gizi Awal Dengan MST

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
terencana /tidak dinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
OTidak
oTidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
o Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
1-5kg
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya. 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan /kesulitan menerima makanan?
o Tidak
o Ya 1
Total Skor . .
Keterengan
Bila skor z2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi
Beri tanda centang ()pada kotak (u) REVISI 3 HAL3
 KFMURM
nENGKANAN AINGKI
Sk steths Aungna berdasakan Kat
Rari mi 1 ka madin, iian 0 ka Indeks
hem
tergasntung
Mandirl Tergantun
BerrakaA
Touetng
Berpenah
kontinesia imengontro)
KetengN
in bet tarpa pengawasan, penanban atau bantuan efektif dari orang lain. seseorane ane menolak untuk melaikukan suau
hung c a tioak melakuun fungsl, meskipun ia dianggap mampu.
Hass:

M
Mandin (4) DDibantu (3-4) DTergantung (3)
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Jumah skor risiso jatuh berdasarkan skala Edmunson, skor:
Kategori : tidak berisiko Oberisiko
N. RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA
Viaak Dada; Jelaskan.
0. PERENCANAAN PEMULANGANPASIEN/DISCHARGE PLANNING
Dtidakperiu EPerlu;jelaskan.&LPanLOK Knto eng9waah minn Obar
P. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bisiko perilaku kekerasan (D.0146) ONyeri akut (D.0077)

M Gangguan persepsisensori (D.0085)
DWaham (D.0105)
ORisiko bunuh diri (D.0135)
DLsolasi sosial (D.0121)
DPerilaku kekerasan (D.0132)
ODefisit perawatan diri (D.0109)
DHarga diri rendah kronis (D.0086)
D.Ketidakpatuhan (D.0114)
D Risiko jatuh (D.0143)
OBersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
OPenurunan curah jantung (D.0008)
Diare (D.0020)
Q RENCANA KEPERAWATAN
Setelah jntervensi
-P
Verbo so diberno0 meingket/meneronfmembaik)
mendegOr bunon
ODefisit pengetahuan (D0113)
OGangguan komunikasiverbal (D.0119)
D Hipertermia (D.0130)
DRisiko defisit nutrisi(D.0032)
Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
OHipovolemia (D.0023)
OKesiapan peningkatan manajemen kesehatan (D.0112)
Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0192)
Risiko perfusiserebral tidak efektif (D.0017)
menuin
selama
dengan
hari
kriteria
diharapkan
hasil

D Pencegahan Penlaku Kekerasan. (1.14544), Monitor adanya perubahan benda yang berpotensi, Monitor keamanan baang yang
dibawa oleh pegunjung, Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan, Pertahankan lingkungan yang bebas dari
bahaya secara rutin, Libatkan keluarga dalam perawatan, Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan paslen,
Lath cara mengungkapkan perasaan secara asertif, Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan non verbal.
Manajemen halusinasi (1.09288), Monitor perlaku yang mengindikasi halusinasi, Monitor dan sesuakan tingkat aktwtas dan
stimuasi ingkungan, Monitor isi halusinasi, Pertahankan lingkungan yarg aman, Lakukan tindalan keselamatan ketika tidak dapat
mengontrol perilaku, Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasl, Anjurkan memonitor sendiri stuasi terjadinya halusinasl,
Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusindsi, Anjurkan
melakukan distraksi, Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi, Kolaborasl pemberlan obat anipsikotík dan ant!
ansietas, jika perlu.

U Manajemen Waham (.09295), Monitor waham yang isinya membahayakan dii sendir, orang lain, dan ingkungan, Montor efek
terapeutik dan efek samping obat, Bina hubungan interpersonal saling percaya, Tunjukkan sikap tidak menghakimi secan konsisten,
Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, Hindari memperkuat gagaan waham, Sedialkan linkungan aman dan nyaman,
Berikan aktivitas reakreasi dan penalihan sesuai kebutuhan, Anjurkan mengungkapkan dan mevalidasi waham (uji realtas)
dengen oreng yang dipercye (pemberi asuhn keluarge), Anjurkan melakukan rutinitas haren secarn konsisten, Kolabonst
Beri tanda centang () pada kotak (a) REVISI 3 HAL4
R.
IMPLEMENTASI/TINDAKAN YANG DILAKUKAN RS-FM-URIA O1
2.1.MenaIP
Memanihona .6...
3
.PranmoA.JOdhala...
5 **hk...Mbtw 10
Kolaboratif:
1. KO2PIme mq -o
2. ong..
3....
4
S
10.
Tanggal :.SIJO33 Tanggal:
Jam
Jam
Tanda tangan dan nama perawat:
Tanda tangan dan nama DPJP:

eri tande centeng () pada hotak (c)

REVISI 3 MAL 8
 RsJ-FM-URM91916
CATATANPERKEMBANGAN PASIEN No, RM
KKOPROVTNRAL
TERINTEGRASI Nama
Tanggal Lair Gloylaoa
Hari, Hasil Pemoriksaan, Analisa, Roncana,
Tanggal, Penatalnksanaan Pasicn Verivikasi DPJP
Jam (Ditulis dengan format SOAP, discrtui dengan laryct
Prolcsi, yang
Ionukur. Disi olch pcnberi nsulkan, Dubul1kan slenpel Instruksi (Bubuhkan stempel,
Ruang nama, paral. DPJP
dan paral pada setiap akhircntatan) |harus membaca scluruh
rencana asuhan)
|knis.S:
/s/23
Aatnen mergahaxon masih merdergeh- Muniler pentako
. o0
suaro Kadong muncW saa, soyo hahsnati
Sedang melamun pasien meganga
tach p9 Suooh maran don minun Rrtobenran hogugn
yong aman
o:oon yum relaty fenang,
Kentox ban, Verbalisag mendergar (ath pat7en mengool
buNOn l3), AenlarU halusnoti (3) hau1rag"
Kodang senyon fendir parven
Fuctoh chis cr meng arolk
holuononyo rmun beum mal Obal sesva ferpi
dpras eson, Alary maA bio
Song insesuoi fntrun
Jerahkar.
DPaP.
S36, 2

enson'

0 sekloh lbenKon inteens

haluonos' selama
manyemen

fenson membay olengan Kijena

hasii Var boisas merdongar
bsnan menurun ls)
Mem bina hubungan alng peraa
Memantor haonat,"'
- MelaKSONOEAN Kalobores, dalc
Pembenan Obat
Melah paGen mng hardk hasno

REVISI 2 HAL.
 RAI FRA. URM O317

CATATAN TINDARAN KEPERAWATAN No RM oyalsG

Naima
Tangaal Lahir: 02/0y/paoA
Han,
Tonggal, Tindakan Evalunsi Poraf/ Nana Jclas
Jam
Ruang

Menbea hutwgen Jalng poyo -Anen megafo KOn

Kobomyo braro ra
trornyo bon

Aendo ondo Vel TD 0 /90met

Merg

MengoberVoh Kedon Umum paIen -paren fenang,

pesien mergataray
Sedrt egong d
et berbncang
huncang .
farven mergOÍkas
- M4emopter pentor y9 mengnKas-meroengar
huonat sors-Svoh

Pasen famp lguny

dan melomun.
pasie mau me
Melats peser melgn hatsnasitp -Prarferron ara
dengon megbard
rng harol* serue
arahan perqwat

0Mengowo panen mona paslen meran

babri 4pore dan
minum /gelas
Mengorohon panen otira ba
- patren Ltiroha k di
ag Kamngo.

REVIS0 ? HAL.