Bab 4

Perawatan peranti fungsional: Indikasi dan pemilihan kasus

Sementara perawatan peranti fungsional telah bertemu dengan penggunaan

yang signifikan di Eropa selama beberapa dekade, bentuk-bentuk alternatif
koreksi Kelas II lebih disukai di Amerika Serikat sampai relatif baru-baru ini.
Tren geografis mengenai pilihan modalitas perawatan ortodontik tidak unik untuk
peralatan fungsional, dengan variasi yang besar dalam penggunaan peranti standar
edge-wise, pre-adjusted edge-wise dan Begg antara lain selama bertahun-tahun.
Seringkali pola-pola ini didikte oleh ide-ide dan konsep para senior terdahulu;
pelopor peranti fungsional terutama berasal dari Eropa, faktor yang mungkin
meningkatkan popularitas mereka di wilayah ini. Dalam beberapa tahun terakhir
pola ini agak berubah, dengan mayoritas praktisi AS menggunakan peranti
fungsional pada tahun 2008.1 Namun, tetap ada perbedaan sehubungan dengan
pilihan spesifik peranti fungsional dalam penggunaan yang paling umum: varian
tetap populer di Amerika Serikat, sementara fungsional yang dapat dilepas peranti
mendominasi di Inggris.

Demikian pula indikasi spesifik penggunaan peranti fungsional yang

bervariasi. Seperti banyak keputusan perencanaan perawatan ortodontik, termasuk
penggunaan ekstraksi,2, 3 pemilihan pendekatan optimal untuk koreksi Kelas II
melibatkan tingkat preferensi individu. Memang, ada bukti yang menunjukkan
bahwa berbagai mode koreksi Kelas II memiliki tingkat keberhasilan yang sama
dan memperkenalkan pola perubahan oklusal dan wajah yang serupa secara luas.4
Namun demikian, ada sejumlah indikasi yang diterima untuk perawatan peranti
fungsional yang berhasil, serta indikasi untuk peranti atau modifikasi tertentu.

Usia

Perawatan peranti fungsional biasanya dilakukan pada pasien Kelas II

yang sedang dalam masa pertumbuhan, idealnya selama periode pertumbuhan pra-
pubertas maksimalnya. Pentingnya pengaturan waktu mencerminkan kemampuan
seorang peranti fungsional untuk memodifikasi pertumbuhan mandibula,
setidaknya secara sementara. Efek modifikasi pertumbuhan ini cukup untuk
mengatasi hubungan gigi Kelas II yang signifikan dan telah terbukti menghasilkan
perubahan tulang dalam jangka pendek, yang sebagian besar tampaknya
berkurang dengan maturasi tulang.

Prediksi waktu puncak pertumbuhan mandibula terbukti kompleks, dengan

korelasi terbatas antara usia kronologis dan laju pertumbuhan. Namun, usia
kronologis sewenang-wenang 10 hingga 13 tahun pada wanita dan 11 hingga 14
tahun pada pria biasanya dianggap kondusif untuk perawatan peranti fungsional
yang berhasil. Pendekatan praktis lainnya untuk memprediksi tingkat maksimal
pertumbuhan mandibula meliputi:

• Pengukuran tinggi badan saat berdiri: Sullivan5 mengadaptasi teknik

berdasarkan grafik kecepatan pertumbuhan standar (Tanner6 ) dengan mencatat
tinggi badan saat berdiri pada interval empat bulanan dari usia 9 tahun.
Keakuratan teknik ini telah ditemukan dapat diterima, meskipun kurang begitu
pada wanita dibandingkan pada pria.6 Namun, data Tanner sedikit ketinggalan
zaman; mengingat tren sekuler, perubahan yang diharapkan dalam masyarakat
kontemporer dapat diukur lebih akurat menggunakan grafik pertumbuhan yang
diperbarui

• Radiografi Hand–wrist: Radiografi Hand–wrist secara rutin digunakan sebagai

tambahan untuk memfasilitasi identifikasi tingkat pertumbuhan mandibula puncak
secara internasional. Namun, korelasi terbatas antara usia tulang dan kecepatan
puncak mandibula telah dibuktikan.8,9 Akibatnya, penggunaannya telah menurun
dalam beberapa tahun terakhir karena kekhawatiran yang berkaitan dengan hasil
diagnostik yang terbatas terkait dengan kebutuhan untuk radiasi pengion
tambahan.

• Maturasi vertebra servikal (CVM): Teknik CVM melibatkan penilaian

penampilan vertebra servikal pada tampilan radiografi lateral. Ini telah digunakan
untuk menilai maturasi tulang dan telah mendapatkan penerimaan yang lebih luas
setelah pembaruan10 dan penyederhanaan lebih lanjut, dan memiliki keuntungan
yang terlihat pada radiografi sefalometri lateral standar.11 Telah disarankan
bahwa tingkat puncak pertumbuhan mandibula terjadi dalam 12 bulan setelah
tercapainya maturasi vertebra servikal tahap II, ditandai dengan concavitas pada
batas bawah C2 dan C3. Pada saat ini corpus vertebra C3 dan C4 dapat berbentuk
trapesium atau horizontal persegi panjang. Pada tahap maturasi III, concavitas
berada di batas bawah C2, C3 dan C4. Badan C3 dan C4 berbentuk persegi
panjang horizontal (Gambar 4.1). Biasanya, tingkat puncak pertumbuhan
mandibula telah terjadi 1 atau 2 tahun sebelum tahap ini. Reproduksibilitas teknik
dalam hal kesepakatan antar-penilai dan intra-penilai telah dipertanyakan,12
meskipun beberapa peneliti telah menunjukkan kesepakatan tingkat tinggi.13

Keuntungan teoritis dari perawatan fungsional waktu dengan periode

pertumbuhan maksimal telah dibuktikan dalam studi prospektif.

Namun, perdebatan yang signifikan dan memang kontroversi telah mengelilingi

manfaat relatif dari perawatan peranti fungsional 'awal' yang dimulai sebelum
percepatan pertumbuhan pra-pubertas dalam upaya untuk memanfaatkan potensi
pertumbuhan pada titik yang lebih awal. Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa
pengobatan dini, yang biasanya melibatkan dua fase yang sering dikombinasikan
dengan fase retensi yang berkepanjangan, tidak lebih efektif dan memang kurang
efisien daripada pengobatan yang ditunda sampai percepatan pertumbuhan pra-
pubertas.14 Juga tidak ada bukti yang menunjukkan menyarankan bahwa
intervensi sebelumnya akan menyebabkan perbedaan yang berarti dalam pola
kerangka dalam jangka panjang

Sementara ada penelitian prospektif terbatas pada manfaat relatif dari merawat
pasien dengan peranti fungsional pada atau setelah periode pertumbuhan
maksimal, 16 uji coba terkontrol secara acak yang secara khusus ditujukan untuk
menjawab pertanyaan ini kemungkinan tidak etis mengingat risiko merampas
pasien yang dirawat di a usia lebih lanjut dari manfaat apa yang dianggap
pengobatan paling tepat waktu. Membandingkan efek peranti pada periode waktu
yang berbeda, peranti Bass ditemukan lebih efektif pada anak laki-laki yang
dirawat selama periode kecepatan tinggi puncak, daripada sebelumnya.17,18
Demikian pula, pertumbuhan kondilus telah dilaporkan meningkat pada pasien
yang diobati. pada puncak pertumbuhan kondilus dengan alat Herbst,19 menjadi
dua kali lipat dibandingkan pada pasien yang dirawat 3 tahun sebelum atau setelah
periode puncak ini. Temuan serupa diamati dalam investigasi retrospektif lebih
lanjut20 dengan proyeksi maju Pogonion 2,5-2,6 mm yang dilaporkan; perubahan
sedikit lebih nyata pada kelompok yang menjalani pengobatan aktif selama
percepatan pertumbuhan. Dalam studi retrospektif lebih lanjut, Konik et al.21
membandingkan 22 pasien yang menjalani pengobatan Herbst dini dan 21 pasien
yang menjalani pengobatan kemudian, dengan penilaian potensi pertumbuhan
menggunakan radiografi area hand-wrist. Kelompok yang diberi perlakuan
sebelum growth spurt mengalami gerak maju Pogonion 3,1 mm, sedangkan
kelompok yang diberi perlakuan setelah periode ini hanya mengalami proyeksi
maju 2,4 mm meskipun menjalani pengobatan aktif dalam jangka waktu yang
lebih lama. Penggunaan peranti fungsional pada orang dewasa yang tidak tumbuh,
termasuk alat Herbst, telah diperjuangkan oleh kelompok penelitian Jerman.22
Para penulis melaporkan koreksi molar lebih dari 4 mm; 22% dari perubahan ini
dikaitkan dengan efek kerangka. Selain itu, 13% dari penurunan overjet terkait
dengan modifikasi kerangka. Oleh karena itu penulis menganjurkan penggunaan
peranti fungsional tetap sebagai alternatif yang kurang invasif untuk bedah
ortognatik pada pasien dewasa skeletal II dengan perbedaan skeletal yang relatif
ringan. Perubahan kerangka yang dilaporkan termasuk remodeling fossa kondilus
dan glenoid yang signifikan berdasarkan pencitraan resonansi magnetik (MRI)
dan radiografi sefalometrik. Sementara hasil ini menggembirakan, kemampuan
untuk memodifikasi pola kerangka pada orang dewasa tanpa menggunakan
koreksi bedah terbatas dan tampaknya menghasilkan perubahan yang hampir
identik dengan kamuflase ortodontik. Pendekatan pengobatan ini telah bertemu
dengan aplikasi yang terbatas; dengan pengecualian penggunaan dalam gangguan
pernapasan saat tidur, peranti fungsional oleh karena itu biasanya disediakan
untuk anak-anak dan remaja muda.

Pola pertumbuhan

Sama seperti memprediksi waktu perubahan pertumbuhan telah terbukti

kompleks, kemampuan untuk memprediksi pola, arah dan besarnya pertumbuhan
wajah tetap terbatas. Sejumlah besar penelitian telah didedikasikan untuk
memfasilitasi prediksi:
• Studi pertumbuhan cross-sectional dan longitudinal: Analisis ini, khususnya
studi pertumbuhan besar yang dilakukan di Amerika Utara termasuk studi
pertumbuhan Bolton Brush,23 Michigan24 dan Burlington25, telah memberikan
data normatif yang sangat berharga dalam ortodontik. Studi berdasarkan sumber
daya ini biasanya berisi campuran rentang usia, jenis kelamin, hubungan oklusal
dan kerangka, dan kelompok etnis. Selanjutnya, perubahan rata-rata biasanya
disajikan yang gagal menjelaskan variasi individu. Template yang berasal dari
studi pertumbuhan ini26,27 digunakan untuk meramalkan perubahan rata-rata,
tetapi belum terbukti cukup akurat untuk menghasilkan prediksi yang andal secara
individual. Selain itu, pencapaian maturasi tulang lebih awal dan peningkatan
pertumbuhan yang lebih besar pada masyarakat maju masa kini akan tercermin
dalam pertumbuhan wajah serta perawakan umum dan massa tubuh.

• Metode longitudinal: Film sefalometrik serial dapat ditumpangkan pada struktur

yang berpotensi stabil28 untuk menetapkan pola pertumbuhan, yang mungkin
menunjukkan kemungkinan arah pertumbuhan. Namun, hubungan antara
pertumbuhan masa lalu dan masa depan terbukti sangat lemah.29

• Pendekatan metrik: Björk28 menyarankan bahwa pengukuran dari pandangan

sefalometrik tunggal dapat digunakan untuk memprediksi pola pertumbuhan di
masa depan. Sekali lagi, cara ini belum terbukti efektif.

• Metode struktural: Björk28 juga mengidentifikasi tujuh ciri morfologi yang dia
yakini sebagai indikasi rotasi pertumbuhan ke depan atau ke belakang. Tanda-
tanda ini termasuk inklinasi caput kondilus, kelengkungan kanal gigi inferior,
bentuk batas bawah mandibula, inklinasi simfisis, sudut inter-molar, sudut inter-
incisal dan tinggi wajah anterior bawah. Telah disarankan bahwa kehadiran lebih
banyak fitur ini akan menghasilkan akurasi prediksi yang lebih besar. Namun,
Ari-Vivo dan Wisth29 menyimpulkan bahwa kemungkinan pola pertumbuhan
hanya dapat diramalkan dengan adanya rotasi ekstrem; variasi yang lebih halus
tidak dapat diidentifikasi. Keterbatasan pendekatan ini juga telah terungkap dalam
penelitian lebih lanjut.30,31 Dalam penelitian retrospektif, tidak ada hubungan
yang ditemukan antara morfologi batas bawah mandibula dan perbaikan tulang
dan gigi dengan perawatan Twin Block.32 Derajat concavitas atau convexitas
batas mandibula bawah, yang dianggap Björk sebagai tanda struktural yang
menunjukkan pola pertumbuhan mandibula, terbukti tidak memiliki hubungan
dengan hasil pengobatan.

Biasanya, bagaimanapun, diyakini bahwa individu dengan rotasi pertumbuhan

posterior yang jelas cenderung merespon kurang baik terhadap perawatan peranti
fungsional dibandingkan dengan rotasi pertumbuhan anterior, yang terakhir
ditandai dengan peningkatan overbite, pengurangan tinggi wajah anterior bawah
dan penurunan Frankfurt-mandibular. sudut pesawat. Namun, kemampuan kami
untuk memprediksi pola pertumbuhan dan karenanya respons terhadap
pengobatan modifikasi pertumbuhan masih terbatas. Di masa depan, penerapan
modalitas pencitraan tiga dimensi termasuk computed tomography cone-beam
dapat memungkinkan penilaian morfologi dan volumetrik yang lebih rinci dari
ukuran dan bentuk mandibula dan hasil dari perawatan modifikasi pertumbuhan.

Pola kerangka vertikal

Hubungan antara pola kerangka pra-perawatan dan oklusi dalam hal hasil dari
perawatan peranti fungsional telah dipertimbangkan dalam studi prospektif dan
retrospektif. Secara khusus, dimensi kerangka, termasuk panjang mandibula
keseluruhan, tinggi ramus, rasio tinggi wajah posterior dan anterior, panjang dasar
tengkorak dan prediktor oklusal, terutama kedalaman overbite, telah dikaitkan
dengan keberhasilan terapi.34,35 Namun, asosiasi ini belum telah dikonfirmasi
secara seragam.

Peranan fungsional biasanya ditunjukkan dengan adanya penurunan tinggi wajah

anterior bawah rata-rata. Sementara sejumlah percobaan yang lebih besar yang
berfokus pada perawatan dini tidak melaporkan perubahan tulang vertikal,15,36
tinggi wajah diketahui meningkat selama perawatan fungsional karena kombinasi
dari percepatan pertumbuhan dan orientasi bidang oklusal, dengan yang terakhir
dimiringkan. interior dan anterior. Illing et al.37 melaporkan peningkatan 4,2 mm
pada tinggi wajah anterior bawah selama perawatan Twin Block pada kelompok
pra-remaja. Peningkatan kecil pada sudut bidang rahang atas-mandibular
(MMPA) juga khas, dengan Yaqoob et al.38 menyinggung perubahan kurang dari
0,65 derajat. Kurangnya perubahan signifikan dalam hubungan sudut mungkin
mencerminkan peningkatan tinggi wajah posterior yang sesuai, meskipun sedikit
lebih kecil, selama perawatan karena peningkatan panjang kondilus dan erupsi
posterior.

Namun, penelitian sering gagal untuk mengkonfirmasi pentingnya pola kerangka

vertikal baik oklusal atau perubahan tulang. Kegagalan secara konsisten untuk
menunjukkan korelasi negatif kemungkinan disebabkan oleh bias seleksi, dengan
dokter biasanya menghindari peranti fungsional dalam kasus sudut tinggi dengan
alasan klinis; akibatnya, ini mungkin mengaburkan kemungkinan hubungan
dengan menghilangkan subjek dengan peningkatan signifikan dalam dimensi
vertikal.39,40 Temuan serupa juga telah dilaporkan dalam studi prospektif.41-43
Dalam studi oleh Fleming et al.40 yang melibatkan Twin Block, rata-rata MMPA
peserta pada awalnya sedikit berkurang (25,2 derajat), kemungkinan
mencerminkan preferensi dan keyakinan operator mengingat desain retrospektif.
Kelebihan vertikal yang signifikan kemungkinan besar telah dikelola tanpa
bantuan Blok Kembar dalam banyak kasus karena kekhawatiran tentang
peningkatan lebih lanjut dimensi vertikal. Akibatnya, peningkatan vertikal yang
nyata kemungkinan tidak ada dalam sampel ini, membuat identifikasi hubungan
yang signifikan menjadi lebih kecil kemungkinannya. Penilaian pengaruh
perbedaan vertikal pada hasil perawatan Twin Block karena itu akan memerlukan
tindak lanjut prospektif terlepas dari pola kerangka vertikal.

Franchi dan Baccetti,42 berdasarkan studi prospektif, telah menyarankan bahwa

bentuk mandibula, khususnya angulasi Co-Go-Me, merupakan prediksi dari
respon jaringan keras dan lunak terhadap headgear dan perawatan peranti Herbst.

Para penulis mengamati bahwa sudut tumpul (lebih dari 123 derajat) lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami perubahan terkait pengobatan yang
menguntungkan. Pengukuran ini memberikan perkiraan perbedaan kerangka di
kedua arah vertikal dan sagital. Dalam studi retrospektif yang lebih baru dengan
periode tindak lanjut yang lebih pendek, bagaimanapun, hubungan ini tidak dapat
dikonfirmasi, tanpa asosiasi atau nilai ambang yang diamati.40

Pola kerangka antero-posterior

Jumlah perubahan dalam proyeksi antero-posterior (A-P) mandibula telah terbukti
berkorelasi positif dengan tingkat diskrepansi tulang intermaksila awal40 dan nilai
SNB dalam isolasi,41 dengan nilai SNB yang lebih rendah cenderung meningkat
lebih signifikan selama pengobatan daripada nilai yang lebih tinggi. Temuan ini
mungkin mencerminkan persyaratan untuk tingkat perubahan tulang yang lebih
besar pada mereka yang memiliki perbedaan tulang yang lebih signifikan.
Mayoritas penelitian telah menunjukkan gerakan maju Pogonion sekitar 1-3 mm
selama perawatan peranti. Baccetti et al.43 melaporkan 2,7 mm gerakan maju
relatif Pogonion dalam studi prospektif mereka yang melibatkan pengobatan dua
fase yang dimulai dengan pengobatan peranti Herbst terikat. Demikian pula,
dalam meta-analisis Harrison et al.44 melaporkan peningkatan rata-rata nilai ANB
sebesar 1,35 derajat dengan perawatan fungsional selama pengobatan awal
dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati; pada remaja perbedaan rata-rata
antara kelompok yang diobati dan yang tidak diobati meningkat menjadi 2,27
derajat.

Kelainan tulang transversal

Kebanyakan peranti fungsional mampu melakukan koreksi transversal dalam

derajat tertentu. Varian tetap, seperti alat Herbst, dapat menggabungkan ekspansi
palatal yang cepat. Varian yang dapat dilepas biasanya mengandalkan sekrup atau
pegas ekspansi garis tengah (misalnya pegas peti mati) untuk mencapai
peningkatan melintang melalui gerakan miring. Dengan sekrup garis tengah,
ekspansi melintang biasanya dimulai pada awal perawatan dan berlanjut dengan
kecepatan 0,2-0,5 mm per minggu, dengan satu atau dua putaran sekrup ekspansi
direkomendasikan setiap minggu (Gambar 4.2).

Perluasan mungkin diperlukan untuk mengatasi gigitan silang yang sudah ada
sebelumnya dan gigitan silang yang timbul akibat koreksi sagital sebagai bagian
yang lebih luas dari lengkung bawah yang bergerak maju bersamaan dengan
perbaikan Kelas II. Peranti fungsional lepasan tertentu, khususnya peranti one-
piece yang melibatkan penutup akrilik pada gigi insisivus, tidak memungkinkan
koreksi transversal. Akibatnya, peranti ini dapat didahului dengan fase ekspansi
awal, biasanya dengan peranti lepasan.
Jarang, peranti fungsional diindikasikan dalam pengelolaan asimetri yang
berkembang yang mungkin disebabkan oleh trauma atau kelainan kraniofasial,
misalnya mikrosomia hemifasial. Biasanya, peranti tipe hibrid dapat digunakan
untuk memajukan mandibula pada sisi yang menunjukkan pertumbuhan yang
kurang, sementara memungkinkan erupsi gigi posterior pada sisi yang sama untuk
mendorong perataan canting oklusal terkait, terutama dengan mendorong
perubahan dento-alveolar (Gambar 4.3). 45

Fitur oklusal

Fitur oklusal termasuk peningkatan overjet dan overbite telah dikaitkan dengan
keberhasilan perawatan peranti dalam studi penelitian. Namun, pola ini mungkin
hanya mencerminkan sejauh mana masalah yang ada, dengan tujuan pengobatan
untuk mengurangi overjet sepenuhnya terlepas dari nilai awal. Secara sewenang-
wenang, dalam hubungan insisivus Kelas II divisi 1, peranti fungsional biasanya
dianggap dengan overjet lebih dari 7 mm. Dengan adanya overjet yang lebih
terbatas, peranti fungsional sering dianggap sebagai perawatan yang tidak perlu,
terlalu rumit dan berpotensi memperpanjang. Namun demikian, penggunaan
peranti fungsional tidak terbatas pada Kelas II divisi 1, dengan penggunaan yang
berhasil dalam hubungannya dengan hubungan gigi seri Kelas II divisi 2 juga
umum, terutama di mana koreksi hubungan molar diperlukan.46 Untuk
memfasilitasi ini, dekompensasi simultan atau sebelumnya gigi insisivus rahang
atas yang retroklinasi dapat dilakukan, baik dengan peranti cekat atau dengan
komponen aktif yang melekat pada desain fungsional.

Kemungkinan peningkatan tingkat keberhasilan dengan adanya peningkatan

overbite41 mungkin berhubungan dengan kemungkinan koeksistensi peningkatan
overbite dengan penurunan tinggi wajah anterior bawah dan pola otot terkait serta
perilaku jaringan lunak. Penggunaan peranti fungsional dalam kasus ini dapat,
oleh karena itu, dengan kombinasi postur mandibula ke depan dan disklusi,
memungkinkan ekspresi penuh dan tepat waktu dari pertumbuhan mandibula
untuk memfasilitasi koreksi oklusal dan tulang. Selain itu, sehubungan dengan
penggunaan Blok Kembar, dengan peningkatan overbite blok yang cukup tebal
(6-7 mm) dapat dipasang tanpa meningkatkan bukaan vertikal di daerah gigi seri
secara berlebihan, sehingga meningkatkan kenyamanan pasien.

Sementara sebagian besar penelitian prospektif telah menyinggung rasio koreksi

gigi terhadap tulang yang berkontribusi terhadap koreksi overjet kira-kira 2:1,
upaya sering dilakukan untuk memaksimalkan proporsi perubahan tulang sambil
membatasi koreksi dento-alveolar. Akibatnya, modifikasi dapat dilakukan pada
peranti fungsional untuk membatasi retroklinasi insisivus rahang atas atau
proklinasi insisivus bawah, misalnya, termasuk torquing spurs pada insisivus
rahang atas atau capping insisivus bawah. Namun, ada bukti terbatas dari efek
signifikan yang terkait dengan modifikasi ini. Memang, dalam kasus tertentu
mungkin tepat untuk memaksimalkan gerakan gigi seri dengan sengaja untuk
mengatasi perbedaan gigi yang sudah ada sebelumnya (Gambar 4.4).

Jaringan lunak

Sementara hubungan antara bentuk wajah dan fungsi sudah terbentuk, hubungan
sebab akibat kurang jelas. Disarankan bahwa morfologi tulang wajah yang
ditentukan secara genetik dapat mempengaruhi morfologi dan kekuatan otot
wajah; namun, juga dapat dibayangkan bahwa otot yang kuat dapat dengan
sendirinya mempengaruhi bentuk wajah.47, 48

Perubahan dalam perkembangan otot orofasial telah terbukti menyebabkan

perubahan signifikan pada bentuk mandibula pada penelitian pada hewan.49-52
Selain itu, pada manusia peningkatan kekuatan gigitan adalah tipikal penurunan
tinggi wajah anterior bawah, sedangkan kebalikannya benar dengan peningkatan
tinggi wajah bagian bawah. Pada individu dengan tinggi wajah bagian bawah
yang lebih rendah, tingkat serat Tipe II yang lebih tinggi ditemukan dibandingkan
dengan mereka yang memiliki dimensi wajah normal, sedangkan individu dengan
sudut tinggi memiliki penurunan jumlah dan ukuran serat Tipe II.53 Namun,
diyakini bahwa otot-otot orofasial mungkin memiliki beberapa tingkat kapasitas
adaptif yang terbatas, dan oleh karena itu mungkin rentan terhadap sakelar tipe
serat dalam menanggapi rangsangan fungsional seperti perubahan postural yang
diperkenalkan oleh peralatan fungsional,54 dengan perubahan yang dihasilkan
dalam kapasitas kontraktil.55
Halaman 33

Penggunaan awal pengobatan myofunctional dalam upaya untuk meringankan

perilaku neuromuskular menyimpang telah mendapat perhatian, terutama di
Eropa. Perawatan ini didasarkan pada premis bahwa maloklusi mungkin terkait
dengan perilaku otot dan fungsi mulut. Van Dyck et al.,56 dalam sebuah studi
percontohan yang terdiri dari 22 anak-anak berusia antara 7 dan 11 tahun,
melaporkan peningkatan marginal pada elevasi lidah dan postur dengan
peningkatan terkait dalam prevalensi overbite total. Tidak ada perbaikan dalam
bicara atau perubahan melintang yang dicatat. Dampak peranti fungsional pada
kekuatan gigitan juga tampak samar-samar.57 Penurunan tingkat kekuatan di
daerah molar dan insisivus setelah 9 bulan perawatan Andreasen telah
ditunjukkan. Hasil ini dikonfirmasi dalam analisis lebih lanjut yang melibatkan
aktivator Schwarz,58 meskipun yang terakhir juga menyoroti hubungan antara
kekuatan gigitan awal yang lebih rendah dan respons gigi dan tulang yang
ditingkatkan terhadap perawatan peranti.

35,39,47

Para penulis menghubungkan efek diferensial ini dengan penjangkaran yang lebih
besar yang menahan perpindahan mandibula ke depan dengan otot yang lebih
tebal dan lebih kuat. Sebaliknya, otot yang lebih lemah mungkin menawarkan
kapasitas yang lebih besar untuk stimulasi pertumbuhan. Namun, dalam follow-up
12 bulan sampel ini, lebih banyak kekambuhan dento-alveolar ditemukan pada
subset dengan kekuatan gigitan awal yang lebih rendah.59 Data yang bertentangan
ini, terkait dengan kesulitan metodologis dalam mengukur kekuatan gigitan dan
aktivitas otot pengunyahan, berarti bahwa peran otot-otot orofasial baik dalam
indikasi maupun respon terhadap perawatan peranti fungsional masih bersifat
spekulatif.

Individu dengan peningkatan dimensi vertikal diyakini menunjukkan otot rahang

yang lebih berorientasi miring, yang mengarah ke arah pertumbuhan wajah yang
lebih vertikal. Dengan berkurangnya tinggi wajah bagian bawah, pola otot
mungkin lebih vertikal; efek kontraktil karena itu dapat bertindak untuk
membatasi peningkatan dimensi vertikal, mendukung rotasi pertumbuhan anterior
daripada posterior. Pola dan perilaku otot yang khas ini mungkin berdampak pada
efektivitas perawatan peranti fungsional pada pasien sudut tinggi, karena peranti
fungsional bergantung pada postur mandibula ke depan, dengan perubahan terkait
dalam orientasi serat otot dan kontraksi otot yang diperlukan untuk menimbulkan
efek tulang dan gigi. .

Kepatuhan

Perawatan peranti fungsional dikaitkan dengan beberapa penurunan kualitas hidup

terkait kesehatan mulut selama perawatan. Memang, dalam penyelidikan
prospektif, tingkat penurunan yang sama seperti yang timbul dengan perawatan
headgear dicatat.60 Oleh karena itu, ada premi pada kepatuhan untuk mencapai
hasil yang optimal. Karena peranti fungsional terutama digunakan pada masa
remaja, berbagai tingkat kepatuhan diharapkan dari remaja yang belum tentu
sesuai dengan operator, atau mungkin tidak sepenuhnya memahami kebutuhan
atau manfaat potensial dari pengobatan. Oleh karena itu, pengobatan dapat
dimotivasi secara eksternal oleh orang tua, teman sebaya atau dokter. Penggunaan
peranti fungsional tetap yang tidak dapat dilepas untuk penyesuaian mungkin
diharapkan terkait dengan peningkatan kepatuhan, terutama jika durasi keausan
berkurang relatif terhadap varian yang dapat dilepas. Peranti yang dapat dilepas
oleh pasien dapat dipakai secara intermiten dan sporadis dan dengan demikian
durasi perawatan keseluruhan yang diperlukan untuk mengatasi maloklusi
kemungkinan akan meningkat.

Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan pengobatan dengan
peranti Herbst dan Twin Block menyinggung tingkat kegagalan dengan peranti
fungsional tetap hingga 13%.61 Namun, peranti fungsional lepasan yang
digunakan dalam penelitian ini dikaitkan dengan periode pengobatan aktif yang
lebih lama, dengan rata-rata lama pengobatan 11,2 bulan, sedangkan rata-rata
waktu pengobatan dengan peranti Herbst adalah 5,81 bulan. Selain itu, sepertiga
subjek yang menjalani pengobatan dengan Twin Block gagal menyelesaikan
pengobatan. Dalam desain serupa, Read et al.62 melaporkan penggunaan desain
Blok Kembar tetap dan melaporkan durasi pengobatan rata-rata 5,1 bulan dan
tingkat ketidakpatuhan 6%.
Estimasi keausan peranti lepasan adalah kompleks. Sahm et al.63 menggabungkan
perangkat pemantauan mikro-elektronik dalam Bionator dan menunjukkan
keausan di wilayah 50-60% dari tingkat yang diminta oleh dokter gigi. Selain itu,
Tulloch et al.36 tidak menemukan hubungan antara kepatuhan yang dilaporkan
dan respon pengobatan. Kepatuhan diukur dengan laporan pasien tentang keausan
peranti dan penilaian subjektif dokter tentang kepatuhan. Demikian pula, dalam
analisis baru-baru ini tentang durasi pemakaian retainer Hawley dan peralatan
fungsional, pola keausan ditemukan tidak konsisten dan bervariasi antar individu,
dengan rata-rata pemakaian harian 7 jam selama periode pengamatan hingga 18
bulan.64 Pakaian retainer ditemukan lebih rajin di kalangan wanita dan mereka
yang membayar perawatan. Dalam analisis prospektif yang berfokus pada
peralatan fungsional yang dapat dilepas, Tsomos et al.65 melaporkan pemakaian
kurang dari 9 jam per hari meskipun 14 jam diresepkan selama fase pengobatan
aktif. Namun, ketika diinstruksikan untuk memakai peranti 8 jam setiap hari
selama fase retensi, ini dilampaui dengan rata-rata keausan terukur 9 jam. Pasien
yang lebih muda ditemukan untuk mematuhi lebih baik, meskipun tidak ada
hubungan dengan jenis kelamin yang ditemukan. Selama perawatan peranti
fungsional, keterlibatan aktif pasien dan demonstrasi kemajuan selama
pengobatan, misalnya dengan menyoroti perubahan overjet, telah
direkomendasikan sebagai alat motivasi (alat pendukung).66

Indikasi peranti khusus

Sementara tren geografis dan preferensi individu sangat mempengaruhi desain

peranti, pemilihan peranti fungsional dan modifikasi desain spesifik biasanya
disesuaikan dengan ketidakseimbangan tulang dan maloklusi yang ada. Kasus
high-angle dengan peningkatan tinggi wajah anterior bawah dan sering
mengurangi overbite biasanya cocok untuk peranti diarahkan untuk membatasi
pertumbuhan posterior vertikal rahang atas cenderung menonjolkan rotasi
pertumbuhan posterior yang mendasari dan kecenderungan peningkatan tinggi
wajah anterior bawah (Gambar 4.5 dan 4.6 ). 'Efek aktivator' ini dapat dibatasi
dengan penggunaan tutup high‐pull orthopaedic headgear yang diarahkan melalui
pusat tegangan rahang atas, yang diperkirakan terletak di antara akar gigi
premolar rahang atas. Peranti seperti van Beek dan Teuscher peranti digunakan
secara eksklusif dengan headgear dalam upaya untuk menghasilkan efek ini.
Manfaat relatif dari peranti ini telah dinilai dalam studi retrospektif; banyak dari
penelitian ini tidak memiliki kontrol yang tidak diobati atau positif. Dalam
perbandingan subyek yang diobati dengan van Beek peranti dan mereka yang
diobati dengan peranti Herbst atau aktivator dalam isolasi, tingkat perubahan
oklusal dan wajah yang serupa telah dilaporkan. Namun, tonjolan rahang atas
berkurang dengan kombinasi van Beek-headgear, sementara proyeksi mandibula
yang lebih besar diamati pada kelompok lain, kemungkinan besar mencerminkan
efek dari headgear tambahan. Studi ini, bagaimanapun, tidak memiliki
pencocokan awal peserta dan mungkin telah melibatkan penilaian individu yang
tumbuh vertikal (dengan rata-rata MMPA 39 derajat) pada kelompok aktivator.
Dalam perbandingan retrospektif dari kelompok headgear-aktivator dan kontrol
tumbuh yang tidak diobati, koreksi oklusal pada kelompok aktivator disertai
dengan peningkatan rata-rata 3,9 mm pada tinggi wajah anterior bawah;
peningkatan yang sesuai pada kelompok kontrol hanya 1,3 mm.67 Dalam uji
klinis terkontrol yang membandingkan terapi Twin Block dengan dan tanpa
penggunaan tambahan headgear, ditemukan bahwa efek utama headgear adalah
meningkatkan jumlah retraksi gigi insisivus atas. daripada menghasilkan kontrol
yang dimaksudkan untuk ketinggian wajah anterior vertikal

Modifikasi juga dapat dilakukan pada peralatan yang lebih serbaguna, misalnya
Twin Block, Bionator69 atau Herbst, untuk membatasi peningkatan vertikal.
Secara khusus, varian sudut tinggi dari Twin Block telah dianjurkan, dengan
posterior capping untuk mencegah erupsi molar terminal dan torquing spurs untuk
mempertahankan torsi akar palatal yang optimal ke gigi insisivus rahang atas. Ini
juga dapat disesuaikan dengan penambahan tabung headgear untuk memfasilitasi
kontrol vertikal yang dimediasi headgear. Efek dari teknik ini telah ditunjukkan
dalam penelitian prospektif,70 dengan rasio tinggi wajah bagian bawah terhadap
total tinggi wajah anterior meningkat secara signifikan lebih sedikit dengan
penggunaan modifikasi, meskipun peningkatan yang sedikit lebih besar pada total
tinggi wajah anterior (6,2 mm vs 4,9). mm) juga diamati pada kelompok ini.
Mekanika ortodontik memiliki kemampuan terbatas untuk mengontrol
pertumbuhan vertikal wajah dan mengakibatkan peningkatan dimensi wajah
vertikal.71 Namun, adanya perbedaan tulang yang signifikan atau memang adanya
peningkatan dimensi vertikal dapat menunjukkan pendekatan pengobatan
alternatif untuk koreksi Kelas II tanpa bantuan peralatan fungsional. Secara
khusus, pertimbangan dapat diberikan untuk perawatan yang melibatkan ekstraksi,
atau dengan koreksi Kelas II yang dimediasi oleh traksi ekstra-oral untuk
membatasi peningkatan dimensi vertikal sambil memfasilitasi koreksi sagital dari
maloklusi.

Dengan adanya penurunan tinggi wajah anterior bawah dan peningkatan overbite,
erupsi segmen bukal dan pengendalian erupsi gigi insisivus dianggap
menguntungkan. Berbagai peranti dapat digunakan untuk mencapai hal ini,
termasuk median opening activator, Twin Block dan peranti fungsional tetap
(Gambar 4.7). Median opening activator menggabungkan acrylic capping di regio
insisivus bawah, bekerja baik untuk memposisikan mandibula ke anterior dan
untuk membatasi erupsi gigi insisivus rahang bawah (Gambar 4.8). Di hadapan
kurva Spee yang meningkat, pembukaan yang signifikan dibuat di daerah
posterior, memungkinkan erupsi gigi ini dan berpuncak pada pengurangan
overbite. Twin Block juga dapat memberikan tingkat pengurangan overbite yang
serupa; mekanisme yang dilakukannya berbeda. Secara khusus, perawatan
dikaitkan dengan peningkatan tinggi wajah anterior bawah, erupsi mesial molar
bawah dan pengendalian erupsi insisal. Adanya blok oklusal di posterior
mengakibatkan terhambatnya erupsi pada gigi posterior bawah khususnya. Setelah
pencabutan peranti, open bite lateral menutup secara bertahap, memfasilitasi
konsolidasi dari overbite yang berkurang dan interdigitasi bukal yang lebih baik.
Perancang peranti menganjurkan pemangkasan tambahan blok atas selama
perawatan untuk membatasi perkembangan gigitan terbuka lateral,72 yang
mengarah pada peningkatan interdigitasi oklusal setelah pencabutan alat
(appliance withdrawal).

Ringkasan
Peranti fungsional sekarang hampir secara universa telah menjadi populer,
ditunjukkan pada pasien yang sedang tumbuh dengan perbedaan skeletal II yang
terkait dengan overjet yang besar. Secara khusus, peranti fungsional dianggap
paling efektif dengan adanya dimensi vertikal rata-rata atau dikurangi. Namun,
sejumlah peranti telah dirancang atau dapat disesuaikan untuk menatalaksana
pasien dengan perbedaan vertikal yang terlalu meningkat atau berkurang secara
efektif.