Customized Modified Haas Palatal Expansion in Mixed

Dentition: A Case Report

Pasien wanita berusia 10 tahun ditemani ibunya melaporkan ke Departemen Pedodontik dan
Pencegahan Kedokteran Gigi dengan keluhan utama tentang penampilan yang tidak estetis dan gigi
depan atas yang tidak beraturan. Pemeriksaan klinis menunjukan: Profil wajah cembung, bibir atas
dan bibir bawah inkompeten. Pada pemeriksaan intra-oral, menunjukan pasien dalam tahap gigi
bercampur, gigi 11 distopalatoversi, 12-21 labioversi, 32-42 mesiolabioversi dan palatum berbentuk
V. Pasien memiliki overbite, overjet tinggi, midline bergeser kearah kanan dan relasi molar kedua sisi
normal atau klas 1[Tabel / Gambar-1]. Riwayat medis dan keluarga pasien tidak memiliki kontribusi.

Analisis studi model dengan menggunakan Tanaka Jonson menunjukan terdapat diskrepansi sebesar
6 mm. Pengukuran pra-ekspansi dilakukan dengan pengukuran lengkung perimeter, antar kaninus,
antar molar dan lebar lengkung . [Tabel / Gambar-2]. Hasil Pengukuran pra-ekspansi dicatat [Tabel /
Gambar-3].

Dilakukan analisis sefalometri sebelum ekspansi jaringan lunak dan jaringan keras mennggunakan
lateral sefalogram dan pengukuran di catat pada tabel berikut [Tabel / Gambar-4].

Dari hasil analisis model dan radiografi, didapatkan diagnosis skeletal Kelas II dengan defisiensi
pertumbuhan mandibula, lebar lengkung perimeter, dan transpalatal. Informed consent diberikan
untuk orang tua sebelum perawatan.
Perawatan yang dilakukan dengan ekspansi rahang atas untuk mendapatkan ruang menggunakan
alat Haas yang dimodifikasi khusus.

Desain alat

Molar diseparasi menggunakan orthodontik separator (3M). Band dipilih sesuai dengan pengukuran
mesiodistal dan ditempatkan pada gigi 55,65. Dicetak menggunakan alginat, band disesuaikan pada
alginat dan di isi menggunakan gips. Kawat ortodontik stainless steel ukuran 20 gauge (0,08 inci,
Konark, India) diletakkan pada bagian palatal 16, 55, 54, 53 dan kontra lateral 26, 65, 64, dan 63.
Kawat di solder pada molar band di bagian permukaan palatal 55, 65. Sekrup jack ditempatkan di
tengah palatum keras dan ujung bebas komponen kawat distabilkan dalam resin akrilik self-cure
[Tabel / Gambar -5

Manajemen perawatan

Sebelum sementasi, alat di try in pada intraoral agar pas. Pada minggu pertama setelah insersi alat,
alat tidak diaktifkan untuk adaptasi terlebih dahulu. Pada kunjungan berikutnya, sekrup ekspan
diaktifkan dua perempat putaran dalam satu hari (90 °) untuk minggu pertama dan kemudian
diaktifkan satu perempat putaran dalam sehari selama enam minggu [2,3]. Alat yang sama digunakan
untuk retensi pada kunjungan berikutnya. Setelah empat bulan pemakaian retensi, alat dilepas dan
dipasang retainer.

Pasien diminta untuk datang setiap 1, 3, 6, 12, 18 bulan untuk dilakukan follow up. Setelah satu
setengah tahun follow-up, pasien memiliki profil wajah dan estetika yang baik. Terakhir relasi molar
molar yaitu Kelas I di kedua sisi dan bibirnya kompeten. Pengukuran pasca-perluasan lengkung
perimeter, antar kaninus, antar-molar dan lebar lengkung ditracing pada model[Tabel / Gambar-6].
Pengukuran pra-ekspansi dicatat [Tabel / Gambar-7]. Analisis sefalometrik jaringan lunak dan keras
dilakukan [Tabel / Gambar-8]. Foto intra-oral pasca perawatan ditunjukkan pada [Tabel / Gambar-9].

diskusi

Perawatan ortodontik interseptif memiliki peran penting dalam perawatan maloklusi. perawatan
maloklusi harus dipahami secara ideal sebagai intervensi awal, mudah di gunakan, perawatan yang
cepat dan dapat memperbaiki maloklusi atau mencegahnya menjadi lebih buruk [4]. Perawatan awal
melibatkan koreksi anterior crossbite, crowding, dan erupsi ektopik gigi anterior. Masalah yang
terkait dengan lengkung gigi adalah kurangnya ruang, kehilangan ruang, malposisi, dan malalignment
gigi. Semua masalah seperti itu dapat diatasi dengan mendapatkan ruang dan meratakan gigi [5].
Alat sekrup ekspansi yang dapat dilepas dapat memenuhi tujuan tindakan pada gigi campuran awal
ketika sutura midpalatal kurang berliku-liku dan keuntungan tambahan mereka adalah prosedur
laboratorium sederhana dan efektivitas biaya. Namun, masalah utama mereka dengan penggunaan
alat yang dapat dilepas adalah ketidakpatuhan pada bagian pasien karena sebagian besar pasien
gagal memakainya secara teratur. Ada banyak keuntungan dari peralatan tetap dibandingkan dengan
peralatan yang dapat dilepas termasuk berkurangnya kebutuhan untuk kerjasama pasien dan
ketidaknyamanan yang lebih rendah [6].

Banyak peralatan cekat telah dideskripsikan untuk menyelesaikan masalah yang terkait dengan
perbedaan transversal [2]. Alat ekspansi maksila cepat (RME) adalah salah satu yang paling efisien
untuk mengatasi perbedaan transversal. Biasanya, alat ekspansi rahang atas yang cepat diletakkan
pada gigi premolar dan molar permanen, dan ekspansi tersebut menyebabkan ujung bukal dari gigi-
gigi ini mengalami tipping ke arah bukal[7]. Gigi penahan dapat menunjukkan eksostosis, batu pulpa,
resorpsi akar dan bukti klinis kerusakan periodontal pada gigi penahan telah dilaporkan, dengan
terjadinya resesi gingiva tiga kali lebih banyak dari pada kontrol [8,9]

Untuk menghindari efek yang tidak diinginkan ini pada gigi permanen, ekspansi maxillary yang cepat
pada gigi campuran dapat dicapai dengan menggunakan gigi primer untuk pegangan alat [10].
Berbagai penelitian melaporkan keuntungan gigi sulung untuk digunakan sebagai jangkar untuk alat
ekspansi palatal; itu menghindari efek yang tidak diinginkan pada gigi permanen [11-14].

Laporan kasus berikut menjelaskan penggunaan alat Haas yang dimodifikasi khusus dalam mencegah
crowding anterior rahang atas, mendapatkan kelengkungan lengkung, lebar transpalatal, dan
meningkatkan senyum dan profil wajah dan untuk memungkinkan pertumbuhan mandibula tanpa
gangguan oklusal anterior.

Reichenbach dan Taatz menggunakan contoh prinsip kaki dan sepatu, dengan kaki mewakili
mandibula dan sepatu mewakili maksila. Jika sepatu terlalu sempit, tidak mungkin bagi kaki untuk
meluncur sepenuhnya ke dalam sepatu. Dengan melebarkan sepatu, kaki meluncur ke depan ke
posisi biasanya. Dari sudut pandang ortopedi, pelebaran rahang atas memungkinkan untuk reposisi
spontan rahang rahang bawah ke posisi yang lebih maju [15]. Kingsley menekankan fenomena ini,
bagaimana ekspansi palatal dapat mendukung kemajuan mandibula [16]. Contoh ini, memungkinkan
untuk memahami bagaimana ekspansi transpalatal memecahkan reposisi mandibula spontan dalam
posisi maju, memecahkan atau meningkatkan maloklusi sagital [17].

Dalam kasus ini, kami telah mengadaptasi konsep ini, mengoreksi masalah oklusal rahang atas
memungkinkan reposisi spontan mandibula ke posisi yang lebih maju. Pada pasien dengan maloklusi
Kelas II dan lebar transpalatal yang berkurang, mis., <31mm dianjurkan untuk memperluas rahang
atas menggunakan ekspansi maksila [15]. Pasien dipantau secara teratur. Dalam kasus ini, kami
mengamati lebar transpalatal kurang dari 28mm, ini adalah salah satu alasan untuk intervensi awal.

manfaat tambahan termasuk fasilitasi koreksi maloklusi Kelas II dan Kelas III secara spontan. Sebuah
koreksi spontan dari maloklusi Kelas II kadang-kadang terjadi pada masa gigi campuran awal, selama
periode retensi [18]. Perbandingan peralatan ekspansi palatal yang berbeda ditunjukkan pada
[Tabel / Gambar-10].
Dalam kasus ini diamati, bahwa setelah tindakan berikutnya pasien menampilkan hubungan molar
Kelas I dan pergeseran dalam hubungan molar terjadi sebelum transisi dari molar primer mandibula
kedua ke molar kedua, hal ini mungkin terjadi. Pertumbuhan mandibula selanjutnya membuat
perubahan postural awal ini stabil. Gangguan oklusal anterior harus diintervensi pada tahap awal
untuk pengembangan rahang rahang atas dan rahang bawah yang tepat, dan untuk pembentukan
hubungan molar kelas I.

Kesimpulan

Alat Haas yang dimodifikasi dan disesuaikan efektif untuk mengobati perbedaan transpalatal dan
crowding maksila anterior dalam gigi campuran menggunakan molar kedua primer sebagai tempat
berlabuh dan alat ini hemat biaya dan mudah dibuat-buat, dapat digunakan sebagai pengganti Hyrax
atau ekspansi Haas dalam campuran pertumbuhan gigi. Diagnosis yang tepat, intervensi tepat waktu
penting untuk masalah gigi campuran oklusal. Penelitian klinis lebih lanjut diperlukan dengan sampel
yang lebih besar untuk menilai keberhasilan alat.
 Orthopedic Treatment of Maxillary Expansion: A Review of the
Literature
Lengkungan rahang atas yang sempit dari lengkung rahang bawah biasanya menghasilkan
ketidaksesuaian transversal gigi posterior. Ditandai dengan crossbite unilateral atau bilateral, perlu
dilakukan pelebaran lengkung atas yang menyempit untuk memperbaiki maloklusi dalam kasus ini.
Gigi yang miring dan pembukaan sutura midpalatal, kelainan dentofasial meliputi defisiensi maksila
transversal, crossbite unilateral, dan crowding minimal dapat diperbaiki. Ada berbagai jenis metode
dan peralatan untuk pelebarann rahang atas. ekspansi lengkung disarankan sebelum puncak
pubertas dalam pertumbuhan tulang.

Tujuan keseluruhan dari tinjauan ini adalah untuk membandingkan berbagai jenis perawatan
ekspansi rahang atas dan untuk menggambarkan baik kelebihan dan kekurangan beberapa jenis
umum dari alat ekspan.

Jenis Ekspansi Maxillary dan Mekanisme nya

Menurut durasi masa aktivasi dan laju ekspansi, ada tiga jenis utama protokol perawatan ekspansi
rahang atas, yang akan dijelaskan di bawah ini.

Rapid Maxillary Expansion (RME)

Terapi RME adalah salah satu perawatan ortopedi yang paling umum digunakan untuk maksila yang
sempit. Perangkat RME biasanya terdiri dari sekrup midline yang mempengaruhi gigi dan jaringan.
Secara rasional dengan mengaplikasikan rapid forse ke gigi posterior, tidak ada pergerakan gigi,
kekuatan akan ditransfer kesutura, dan sutura akan terbuka sementara gigi hanya bergerak relatif
sedikit terhadap tulang pendukung. Rapid forse tidak hanya dapat meningkatkan lebar dan keliling
lengkung atas, tetapi juga menciptakan ruang untuk gigi-geligi rahang atas untuk mengoreksi
crowding.

Dengan ekspansi rapid, pada kecepatan 0,1 hingga 0,5 mm per hari, dalam 2 hingga 3 minggu
diperoleh satu sentimeter atau lebih ekspansi, dengan sebagian besar gerakan yaitu memisahkan
dua bagian rahang atas. Dua hingga empat putaran sekrup midline per hari mampu mengoreksi
crossbite hingga koreksi berlebihan. Selama ekspansi lengkung, median diastema terjadi di antara
gigi seri tengah atas. Namun, ruang yang dibuat pada sutura midpalatal awalnya diisi oleh cairan
jaringan dan darah, yang membuat ekspansi sangat tidak stabil. Oleh karena itu, perangkat ekspansi
harus distabilkan sehingga sekrup tidak menutup sendiri. Secara umum, alat dibiarkan di tempat
selama 3 sampai 4 bulan setelah ekspansi. Pada saat itu, tulang baru mengisi ruang sutura, dan
ekspansi stabil. Dalam sebuah studi tentang Sandikciolu [3], RME menunjukkan hasil gigi dan tulang
yang luar biasa dalam bidang transversal, sagital dan vertikal dibandingkan dengan Slow Maxillary
Expansion dan Semi-rapid Maxillary Expansion (SRME)

Slow Maxillary Expansion (SME)

Alternatif untuk RME tradisional adalah SME, yang menggunakan kekuatan ortopedi yang relatif lebih
rendah dalam waktu lebih lama untuk mencapai jumlah ekspansi yang sama. Dalam beberapa
minggu, kekuatan yang lebih rendah membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk menginduksi
ekspansi palatal dengan lebih sedikit tipping gigi dan lebih sedikit trauma sutural. Teorinya adalah
sutura itu sendiri, resistensi utama untuk membuka sutura midpalatal diberikan jaringan di
sekitarnya seperti sutura midface dan struktur sirkumaxila. Relatif lebih lambat dan ekspansi maksila
yang lebih rendah dapat menyebabkan resistensi jaringan kecil pada nasomaxillary. Sebuah studi
retrospektif yang dilakukan oleh Huynh [4] menunjukkan tingkat stabilitas 84% untuk koreksi
crossbite posterior menggunakan SME.

Selain RME, SME memungkinkan tingkat maksimum dengan sekitar 0,5 mm per minggu jaringan
sutura midpalatal dapat beradaptasi. Dengan cara ini, kerusakan jaringan dan perdarahan pada
sutura diminimalkan, dan tidak terdapat diastema yang besar, sehingga diperoleh respon fisiologis.
Untuk expander Haas dan Hyrax, SME dilakukan kira-kira 0,25 mm atau seperempat putaran ekspansi
setiap hari, atau 1 molar aktivasi lebar untuk alat quad-helix.

Semi-rapid Maxillary Expansion (SRME)

Meskipun RME telah terbukti memiliki dampak efektif pada ekspansi palatal, evaluasi jangka
panjangnya menunjukkan kecenderungan rileps. Gaya ortopedi tingkat tinggi yang dihasilkan oleh
RME diterapkan pada berbagai struktur di kompleks kraniofasial yang memiliki derajat resistensi
berbeda tergantung pada lokasi dan orientasinya terhadap arah dan pusat gaya. Ada penelitian yang
menunjukkan bahwa deformasi yang cepat dan perpindahan tulang maksilofasial menyebabkan
relaps yang luar biasa dalam jangka panjang.

Dengan demikian, Iseri [6] menyarankan SRME, regio yang mengalami pemisahan midpalatalsuture
disebabkan oleh RME. Untuk lebih spesifik, dua putaran per hari selama 5 sampai 6 hari pertama
diikuti oleh tiga putaran per minggu untuk sisa perawatan SRME. Melalui proses adaptasi di
nasomaxillary, SRME akan meminimalkan relaps pada periode pasca-retensi bahkan pada pasien
muda dan dewasa.

Untuk memeriksa efek RME dan SRME, dilakukan pada gigi campuran. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa SRME memiliki dampak yang sama pada struktur dentofasial seperti RME, dan terjadi
modifikasi pada bidang vertikal, sagital dan horizontal. Tetapi karena protokol aktivasi RME lebih
cepat daripada SRME, RME memiliki keuntungan dari waktu perawatan yang lebih pendek serta
memakai perangkat bonded yang lebih pendek. Mengenai kemungkinan relaps, penelitian lebih
lanjut harus dilakukan untuk memastikan apakah terdapat penurunan tekanan residual dalam
struktur dentofasial setelah terapi SRME akan menguntungkan.

Jenis Peralatan Ekspansi dan Efek Terapi

Berbagai macam peralatan dan metode tersedia untuk mencapai ekspansi maksila dan palatal.
Seringkali tergantung pada derajat defisiensi maksila, jumlah ekspansi yang diinginkan dan usia
pasien.

Jackscrew Appliances

Perbedaan efek dan stabilitas perawatan dikaitkan dengan desain alat sampai batas tertentu. Pasien,
yang pertumbuhannya belum berhenti, disarankan untuk menggunakan alat jackscrew untuk
memperoleh ekspansi tulang dengan ekspansi gigi. Ada dua jenis peralatan jackscrew yang paling
sering digunakan. Ekspansi tipe Haas adalahekspansi melalui jaringan gigi dengan bantalan akrilik
dekat dengan kekuatan ekspansif yang terdistribusi palatum antara kubah palatal dan gigi posterior,
sedangkan expander Hyrax adalah gigi-ditanggung dengan pita pada gigi jangkar, bukan bantalan
akrilik. Haas menganjurkan bahwa ekspan dengan perangkat yang ditularkan melalui jaringan lunak
memberikan kekuatan yang lebih merata ke dua bagian maxilla dan kemudian disalurkan secara
merata ke gigi dan proses alveolar.

Namun, penelitian sebelumnya dilakukan untuk membandingkan hasil perawatan dari kedua jenis
ekspander menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di antara mereka. Kedua jenis
ekspander menghasilkan efek ortopedi yang sama. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa expander
Hyrax ditemukan lebih higienis, sedangkan alat tipe Haas menginduksi perubahan yang lebih besar
dalam kecenderungan aksial gigi jangkar.

Rapid Palatal Expander (RPE)

RPE adalah alat konvensional yang dirancang untuk mempercepat pelebaran sutura midpalatal
dengan band fixed dan kawat solder yang dipasangkan alat jackscrew di garis tengah. perawatan
utama adalah bahwa perangkat akan diaktifkan dua kali sehari (seperempat putaran untuk setiap
kali) diikuti oleh retensi pasif selama 3 bulan. Garis tengah palatal akan terpisahs sekitar 5 hari
setelah aktivasi pertama.

Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi stabilitas jangka panjang dari perubahan
maksila oleh RPE. Untuk pasien yang menerima perawatan RPE pada periode prapubertas, terapi RPE
mampu menciptakan perubahan gigi dan kerangka pada bidang transversal dengan perubahan
kerangka yang jauh lebih menguntungkan. Dalam hal perubahan gigi, baik perimeter lengkung
rahang atas dan rahang meningkat secara signifikan, dan lebar lengkung tambahan diperoleh untuk
gigi molar atas, gigi premolar pertama dan gigi taring.

Baccetti et al membandingkan perubahan gigi menggunakan ekspansi maksila rapid tipe-Haas antara
kelompok prapubertas dan kelompok pubertas. Mereka menemukan peningkatan signifikan yang
lebih besar dalam lebar intermolar rahang atas yang ditunjukkan pada kelompok prapubertas dan
pubertas dibandingkan dengan kontrol. Tetapi dalam jangka panjang, lebarskeletal maksila dan
intermolar rahang atas, lebar lateral dan lateronasal semuanya secara signifikan lebih besar pada
kelompok prapubertas. Selain itu, perubahan maxillary skeletal transversal telah diindikasikan
peningkatan hingga 25% dari ekspansi gigi pada remaja prapubertas tetapi tanpa perubahan skeletal
yang signifikan untuk remaja postpubertal. [18] Oleh karena itu, perawatan yang dimulai sebelum
puncak pubertas menunjukkan perubahan jangka panjang yang lebih efektif dan stabil pada tingkat
skeletal maksila dan struktur sekitarnya. Meskipun demikian, Garib et al [10] menunjukkan bahwa
tidak ada perubahan gigi anterior-posterior atau vertikal yang signifikan secara klinis maupun
perubahan posisi maksila atau mandibula.

Removable Expanders

peralatan jackscrew yang telah diperbaiki, beberapa orthodontis lebih memilih expander jackscrew
yang dapat dilepas untuk memperbesar rahang atas. Ini adalah sejenis alat dengan plat akrilik yang
dapat dilepas menutupi langit-langit dan permukaan oklusal gigi posterior untuk mendisartikulasikan
oklusi. Untuk mencapai total ekspansi 0,5 mm setiap minggu, sekrup di garis tengah diaktifkan dua
kali per minggu. plat disarankan untuk dipakai selama 24 jam sehari kecuali selama makan dan
menyikat gigi, dan kemudian aktivasi dapat dihentikan ketika ekspansi yang cukup untuk
memperbaiki crossbite tercapai. Studi sebelumnya telah mengkonfirmasi efek perawatan pada
ekspansi gigi dan tulang denganrelaps yang tidak signifikan

Nonscrew Expanders

Lengkungan palatal tipe nonscrew expander banyak digunakan untuk memperluas rahang atas.
Nonscrew expander terbuat dari loop kawat lengkung yang melekat pada palatal dari band yang
mengelilingi molar pertama atas, dan diaktifkan sebelum sementasi. Lengkungan palatal
menggabungkan quad-helix dengan empat heliks, dan kekuatan ekspansi disalurkan melalui wire ke
gigi. Ekspander nonscrew terutama digunakan pada gigi sulung atau campuran untuk membuka
sutura maksila, tetapi ekspansi sutura minimal. Namun, Boysen et al [19] menunjukkan bahwa
ekspansi basal yang dilakukan quad-helix berada di luar expander jackscrew yang dapat dilepas.
Selain itu, McNally et al [12] tidak menemukan perbedaan dalam efektivitas klinis antara quad-helix
dan ekspansi lengkung sehubungan dengan koreksi crossbite. Dan penelitian lain juga menunjukkan
quad-helix memiliki hasil yang sama dengan ekspander jackscrew. [4]

Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion (SARPE

SARPE adalah prosedur pembedahan dan perawatan opsional yang diindikasikan untuk pasien
dewasa dengan defisiensi maxillary transversal karena maturitas tulang telah tercapai pada sutura
midpalatal. Operasi ini melibatkan median sutura palatine dengan atau tanpa osteotomi pterigoid,
setelah itu expander maksila disemen dan diaktifkan pada lengkung atas selama beberapa minggu
hingga terkoreksi. Periode retensi biasanya berlangsung selama 3 hingga 6 bulan. Ketika
dibandingkan dengan hanya RPE dalam beberapa penelitian, SARPE diindikasikan untuk
melonggarkan resistensi sirkumaxila sekunder sehingga membatasi pergerakan gigi yang tidak
diinginkan dari ekspansi dentoalveolar. [21] Meskipun demikian tidak semua pasien bersedia
menerima SARPE karena risiko bedah dan faktor ekonomi. [8]

Age Limits

Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa perkembangan morfologis sutura themal palatal
berbeda dari setiap periode pertumbuhan dengan luas dan Y berbentuk pada tahap infantil dan lebih
bergelombang selama tahap remaja. Selama tahap perkembangan remaja, dua segmen maxillary
sangat interdigitated dalam perjalanan yang sangat berliku-liku. Pertumbuhansutura melintang
berlanjut hingga usia 16 tahun pada anak perempuan dan 18 pada anak laki-laki. Pembukaan sutura
midpalatal dapat dicapai pada anak-anak dan orang dewasa, tetapi ketika komponen skeletal
matang, kekakuan interdigitasi tulang menjadi begitu berat sehingga tidak mungkin untuk
memisahkan dua bagian rahang atas kecuali dibantu oleh fraktur bedah rahang atas.

kesimpulan

Banyak perangkat ekspansi palatal dapat digunakan untuk memodifikasi defisiensi maksila. Setelah
ekspansi ortopedi midpalate, perubahan gigi dan tulang yang paling menonjol muncul di bidang
transversal daripada di bidang sagital atau vertikal. Stabilitas ekspansi dengan peralatan dan terapi
yang berbeda bervariasi. Efek pengobatan maksimum akan tercapai jika ekspansi ortopedi dilakukan
sebelum puncak pubertas. Untuk pasien yang telah melewati operasi pertumbuhan yang dibantu
percepatan untuk memisahkan jahitan midpalatal dapat dipertimbangkan.
 PRESENTASI JURNAL
Modul orthodonsia
Customized Modified Haas Palatal Expansion in Mixed
Dentition: A Case Report

Diajukan oleh :
Fera Lusianita
J530170037

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019