TUGAS PERKULIAHAN MKPD

METODOLOGI PENELITIAN LANJUT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dosen Pengajar : Prof. DR. dr. M. Hakimi, Sp.OG

Pertemuan I
Nama : Wirda Hayati
NPM : 13/353626/SKU/00469

EFISIENSI STEPPED WEDGE DESAIN

Stepped wedge dengan percobaan pada klaster acak ( SW-CRT) lebih efisien dibandingkan

percobaan klaster acak parallel. Hal ini dikarenakan SW-CRT dapat berupaa cross sectional

study atau desain kohort. Pada desain cross sectional study partisipan yang berbeda di rekrut

pada setiap tahapan, sedangkan pada desain kohort partisipan direkrut pada awal penelitian dan

di ukur ulang pada akhir setiap langkah. Pada desain SW-CRT cross sectional, total sample

akan menentukan jumlak klaster, ukuran klaster, serta jumlah waktu kegiatan. Pada SW-CRT

study kohort ukuran total sampel adalah hasil dari jumlah klaster dan ukuran klaster.

Stepped wedge atau percobaan pada fase perkenalan adalah percobaan yang diacak berdasarkan

waktu intervensi pada individu atau kelompok intervensi, atau pada desain cross over intervensi

dapat ditarik setelah fase perkenalan. Pada desain stepped wedge memungkinkan semua

individu mendapatkan intervensi pada tahap awal. Hasil diukur pada saat pengumpulan data

sebelum dan setelah intervensi awal dan secara terus menerus pada tiap-tiap periode waktu (tiap-

tiap langkah). Fase awal intervensi adalah unit penelitian yang dibuat berbeda dengan pola

langkah anak tangga. Hal yang paling penting adalah tersedianya kelompok intervensi dan

kelompok control untuk melihat perbedaan pengaruh intervensi (memungkinkan desain

sederhana sebelum dan setelah tindakan).

Stepped wedge desain sangat tepat untuk mengevaluasi efikasi suatu intervensi yang dilakukan

Pada suatu penelitian terbatas dengan hasil yang lebih besar. Pada kasus dimana intervensi

ditolak untuk beberapa individu atau kelompok, kesulitan logistic dapat dicegah dengan

memulai intervensi secara simultan. Pada saat dilakukan pengacakan intervensi dilakukan secara

adil dan juga dapat dievaluasi keefektifan suatu intervensi. Hal lain lagi dari desain stepped

wedge ini adalah memungkinkan satu kali evaluasi untuk melihat kecenderungan dari pengaruh

suatu intervensi.

Beberapa keterbatasan juga ditemukan dalam penggunaan desain stepped wedge yaitu waktu

percobaan lebih panjang dibandingkan percobaan lainnya, dikrenakan benyaknya langkah dan

waktu yang beragam. Seperti percobaan silang desain stepped wedge ini juga pengaruh silang

juga sering terjadi terutama jik aperiode control sebagai suatu standar nyata dari intervensi yang

dilakukan. Ketidakjelasan sangat mungkin terjadi pada suatu percobaan stepped wedge, adanya

mobilitas diantara partisipan sehingga sangat memungkinkan terjadinya kontaminasi.

Diperlukan usaha yang lebih untuk memastikan bahwa pengukuran hasil tidak bias misalnya

melalui pengukuran individu terhadap status intervensi atau klaster harus dikaji.

BEBERAPA CONTOH PERCOBAAN STEPPED WEDGE

Secara relative sudah banyak percobaan stepped wedge yang dilakukan seiring dengan

peningkatan popularitas dari desain ini. Beberapa literature review sudah dilakuakn terhadap

desain ini.

1. Brown dan Lilford mengidentifikasi 12 protokol atau tulisan yang menggunakan desain

stepped wedge. Pertama sekali penggunaannya adalah di Gambia ketika vaksin hepatitis
 B diperkenalkan di 17 daerah kesehatan. Hasil yang segera didapatkan tingkatan titer

antibody pada suatu survey bayi di daerah kesehatan. Tujuan jangka panjang dari

intervensi untuk mencegah kanker hati dan penyakit kronik

2. Grant,dkk melakukan stepped wedge acak individu. Mereka menggunakan fase

perkenalan penggunaan therapy isoniazid untuk pencegahan infeksi HIV pada laki-laki di

Afrika Utara dan di kota untuk pencegahan insiden infeksi tuberculosis (Tb). Karena

terbatasnya klinik di perusahaan pertambangan hanya beberapa pekerja laki-laki yang

memulai terapi pada waktu pertama kali, kemudian pekerja laki-laki yang memulai terapi

di acak.

3. Golden, dkk menggambarkan percobaan yang akan mengevaluasi pada level komunitas

pengaruh pengobatan pasangan yang terinfeksi gonorrhea dan Chlamydia di

Washington. Pada acak individual Golden, dkk menunjukkan bahwa pengobatan

pasangan pasien yang didiagnosa gonorrhea dan atau clamidya efektif untuk mengurangi

reinfeksi. Pada intervensi ini unit kesehatan dipilih secara random dan semua petugas

kesehatan dilatih secara secara simultan dengan menggunakan desain Isteppede wedge.n

4. Brown dan Lilford mensitasi dari Cook dan Campbell yang merupakan pengarang

pertama yang menggambarkan stepped wedge desain (Cook dan Campbell menggunakan

istilah pengenalan tahapan eksperimen).

5. Smith dan Morrow juga memberikan informasi pada saat pelaksanaan desain ini.

6. Hussey dan Hughes juga Moulton, yang direview oleh Brown dan Lilford mendiskusikan

variasi aspek desain dan analisis dari stepped wedge.

 Percobaan stepped wedge menggunakan pendekatan yang berbeda untuk mengevaluasi hasil.

Contohnya pada saat mengevaluasi pengobatan pasangan pasien yang mengalami penyakit

infeksi menular sexual yang dilakukan oleh Golden, dkk pada survey cross sectional berulang di

daerah terinfeksi dengan sampel individu yang berbeda di setiap survey dan masing-masing

dihitung tiap langkah angka prevalensi Chlamydia. Hal yang sama juga dilakukan oleh oleh

Moulton, dkk yang melakukan perhitungan selama 5 tahun untuk mengetahui insiden kasus

tuberculosis pada waktu-waktu yang telah ditentukan di setiap klinik. Pada kedua studi tersebut

pengaruh intervensi diharapkan dapat direalisasikan segera setelah intervensi perkenalan.

Sedangkan hal yang sangat kontras adalah pada penelitian hepatitis di Gambia, bayi yang

mendapatkan vaksinasi (juga kondisi control – sekumpulan standar vaksin --- atau intervensi ---

standar plus HbV) pada penelitian ini tidak diharapkan hasil pada percobaan pertama (penyakit

hati dan cancer hati). Tetapi bayi yang mendapatkan vaksinasi di masing-masing fasilitas

kesehatan yang ada didaerahnya pada waktu yang telah ditetapkan dilihat secara kohort dan

ditindaklanjuti untuk melihat pengaruh dari intervensi. Hal ini menunjukkan bahwa kasus-kasus

penyakit dapat ditentukan secara unik control dan intervensi.

Pendekatan ketiga yang dilakukan oleh Grant, dkk yang melakukan studi kohort pada laki-laki

yang diidentifikasi pada awal intervensi dan ditindaklanjuti sampai intervensi berakhir. Insiden

TB diukur sebelum dan setelah intervensi awal. Dengan strategi ini hubungan alamiah dari hasil

sangat penting untuk mencegah bias. Terutama jika untuk angka kematian dan kejadian infeksi

pada penyakit yang tidak dapat disembuhkan, dan jika hasil menunjukkan banyak variasi dari

partisipan terhadap terhadap risiko kejadian penyakit, maka partisipan yang lebih berisiko akan
diobservasi pada awal percobaan (ketika banyak partisipan dalam kondisi control) dibandingkan

dengan percobaan berikutnya (ketika banyak pertisipan yang mendapatkan

penanganan/intervensi.

Kesimpulan dari ketiga studi diatas terhadap penggunaan desain Stepped wedge adalah :

1. Hasil dari suatu penelitian dapat diukur pada setiapa tahapan langkah intervensi (study

oleh Golden, dkk dan Moulten, dkk).

2. Hasil suatu penelitian dapat dievaluasi pada tahap akhir tetapi ditindak lanjuti untuk

melihat pengaruh intervensi yang sebelumnya telah dilakukan (study kohort : vaksinasi

hepatitis di Gambia).

3. Hasil suatu penelitian dapat dilakukan sebelum dan setelah intervensi. Jika hasil dari

intervensi pada pengukuran awal sangat bermakna maka focus intervensi selanjutnya

lebih ditekankan.

Kepustakaan :

1. Brown, C.A and Lilford, R.J (2006). The Stepped wedge trial design : a systematic

review. BMC Medical Research Methodology. http://.biommedcentral.com/1471-

2288/6/54.

2. Hughes, J.P. (2008). Stepped Wedge Design. Wiley Encyclopedia of Clinical Trials;

University of Washington : Seattle; Washington.

3. Taylor, C. The use steped wedge cluster randomized trials; systematic review. University

of Birmingham.