TUGAS PERKULIAHAN MKPD

METODOLOGI PENELITIAN LANJUT

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dosen Pengajar : Prof. DR. dr. M. Hakimi, Sp.OG

Pertemuan I
Nama : Wirda Hayati
NPM : 13/353626/SKU/00469

STEPPED WEDGES DESIGN

A. Pengertian desain Stepped Wedge

Stepped wedge adalah suatu variasi dari desain saling silang untuk percobaan yang dikontrol

secara acak (randomized controlled trials/RCT) dari intervensi yang berbeda Pada penelitian

yang berdasarkan praktik, klaster adalah praktik klinik secara umum, praktik menyilang dari satu

kondisi ke kondisi yang lain pada waktu yang berbeda antar kelompok control dan kelompok

intervensi dengan penyilangan hanya satu kali. Desain ini dapat dilakukan tindakan pada waktu

yang berbeda.

Desain stepped Wedge dapat dan memungkinkan dilakukan randomisasi dan menggunakan

individu-individu atau klaster sebagai langkah-langkahnya. Desain ini dapat mengatasi dilemma

etik pada saat intervensi yang dilakukan tidak seimbang, dapat mengatasi masalah logistic dan

financial jika implementasi dilakukan secara simultan, dapat mendeteksi tren serta meningkatkan

power statistic dengan kelompok perbandingan dan dapat mempelajari pengaruh konteks sebagai

intervensi jika diimplemantasikan pada berbagai setting.

Stepped Wedge design suatu intervensi dilakukan secara berurutan terhadap responden dalam

periode waktu tertentu. Intervensi terhadap cluster atau kelompok responden dilakukan secara

random dan semua individu atau kelompok akan mendapatkan intervensi yang sama. Pada

Stepped Wedge design pengumpulan data dilakukan pada setiap kelompok saat dilakukan

intervensi. Penyilangan satu arah yang dilakukan biasanya dari control ke intervensi, sehingga

lebih banyak klaster yang yang dapat mulai dilakukan intervensi pada satu waktu. Waktu mulai

intervensi dapat dilakukan secara acak (Zhou, 2012).

Stepped Wedge design dapat digunakan untuk untuk percobaaan yang memerlukan waktu yang

lebih lama dibandingkan dengan desain parallel tradisional yang mengukur efektifitas segera

setelah intervensi. Desain ini juga memberikan beberapa tantangan pada beberapa pelaksanaan

tindakan, seperti pencegahan kontaminasi diantara perticipan kelompok intervensi pada saat

menunggu intervensi yang akan dilakukan, memberikan hasil yang tidak dapat dilihat oleh

partisipan di kelompok intervensi atau control untuk menjaga informasi yang bias. Pengkaji

yang tidak terlihat oleh partisipan sangat penting untuk control terhadap status intervensi.

Manfaat-manfaat yang didapatkan dari Stepped Wedge design adalah dapat memberikan hasil

yang sesuai dengan etik dan ilmiah, hal ini dikarenakan pada saat memberikan intervensi secara

random berarti adil dan cara yang fair untuk menentukan sumber-sumber yang ada. Sedangkan

dari segi ilmiah tehnik random akan mengeliminir bias dan Stepped Wedge design dapat

mengukur pengaruh waktu intervensi terhadap efektivitas intervensi . Desain ini juga dapat

diterapkan untuk melihat pengaruh dari intervensi walaupun tidak dilakukan pengukuran pre

intervention.
Beberapa alasan memilih desain stepped wedges adalah 1) efisiensi merupakan unit tindakan

sebagai control, hanya sedikit unit yang diperlukan (sama dengan cross over design/desain

silang), 2) logistical atau financial, tidak diperkaenalkan intervensi pada semua unit satu kali, 3)

evaluasi efektifitas komunitas dari intervensi sebelumnya menunjukkan efikasi pada individu

yang diujicoba secara acak atau pada setting yang berbeda, atau pada program baru yang

dievaluasi secara sistematis, 4) untuk penelitian yang mempengaruhi waktu terhadap efektifitas

intervensi misalnya musim, waktu sejak perkenalan).

Disamping beberapa manfaat menggunakan desain stepped wedge ini, juga terdapat kerugian

diantaranya memerlukan percobaan yang panjang untuk interval waktu yang beragam (yang

terbaik adalah waktu yang singkat antara intervensi dan hasil), memerlukan pengumpulan data

yang beragam pointnya (yang terbaik adalah menggunakan data yang dikumpulkan secara rutin),

serta analisa data sangat komplek dan lebih banyak hasil pengkajian, memerlukan analisis silang

tidak langsung dikarenakan pengaruh intervensi tidak dapat diperkirakan secara ekslusive dengan

klaster pembanding (Taylor 2012; Zhou, 2012) ).

Pada desain stepped wedge cluster randomized trials (SW-CRTs)/ stepped wedge klaster yang

dicoba secara acak, klaster secara runtun diacak sampai point pada semua klaster terekspose

intervensi. Penggunaannya akan meningkat pada evaluasi tindakan yang telah dilakukan. Seperti

pada CRTs yang parallel desain stepped wedge digunakan untuk menghindari kontaminasi pada

saat intervensi dilakukan atau dievaluasi pada tingkat populasi. Bagaimanapun penelitian

dengan desain stepped wedge tepat digunakan dan di yakini bahwa intervensi adalah sesuatu

yang bermanfaat dan tidak menimbulkan kerusakan. Ketika evaluasi dari suatu intervensi yang
baru dilakukan akan memberikan fakta efektifitas atau ketika logistic tidak memungkinkan

digunakan pada intervensi yang simultan terhadap semua klaster (Hemming, 2014).

Desain/stepped wedge adalah suatu bentuk uji coba klaster, analisis dan desain dibutuhkan untuk

menghitung klaster yang di bentuk. Bagaimana pun penentuan parameter besaran sampel

(seperti kekuatan dan perbedaan yang dapat di deteksi) untuk desain ini tidak dapat di modifikasi

untuk individu yang di desain secara acak. Jika di aplikasi oleh peneliti kesehatan maka harus

melibatkan beberapa jenis SW-CRTs dengan desain yang tidak lengkap; misalnya beberapa

langkah atau untuk beberapa klaster data tidak dikumpulkan atau tidak berkonstibusi terhadap

analisis. Sering desain yang tidak lengkap ini di lakukan pada satu fase implementasi yaitu fase

transisi klaster dari control terhadap intervensi dan atau klaster pada periode ini tidak di anggap

sebagai control yang tidak terpapar penuh dengan intervensi. Bagaimana pun desain yang lain

juga tidak lengkap pada fase intervensi. Untuk meningkatkan kelonggaran gambaran jenis SW-

CRTs dan memungkinkan desain yang sangat tidak lengkap dapat di gunakan paralel CRT

konfensional dan paralel CRT dengan pengukuran dasar (analisis ANCOVA) dengan pendekatan

kohot terutama pada kasus-kasus khusus. Ketika desain SW-CRTs dilakukan pada berbagai

tingkatan desain ini juga dapat digunakan (Hemming et.al, 2014).

B. Jenis-Jenis Desain Stepped Wedge

Beberapa fariasi dari SW-CRTs berdasarkan formula power yang dikembangkan, dalam bingkai

desain tunggal penelitian akan lebih mudah untuk melihat dampak pemilihan desain penelitian

tergantung pada power dan efesiansi

1. SW-CRTs konvensional lengkap

Ini adalah sejumlah karakteristik yang di gambarkan dari SW-CRTs, meliputi waktu

pengumpulan dasar dimana tidak ada klaster yang terekpos dan di acak secara berurutan

terhadap interfensi yang tidak dapat di lakukan untuk semua klaster. Desain stepped

wedge beransumsi bahwa masing-masing dari poin waktu klaster akan di acak secara

berurutan terhadap interfensi dan waktu observasi akan di gambarkan dalam form data

analisis. Ini adalah desain yang komplet dan memiliki hubungan terbatas dengan desain

crosssectional yaitu desain yang observasi di kumpulkan pada partisipan yang berbeda di

setiap langkah. Bagaimana pun tidak berhubungan dengan desain kohot yang

partisipannya di ukur ulang setelah melewati waktu tertentu . Berikut gambar desain

SWT-RTs konvensional komplek.

a. Stepped wedge dengan desain lengkap

WAKTU
BLOK
0 1 2 3 4 5
1 0 1 1 1 1 1
2 0 0 1 1 1 1
3 0 0 0 1 1 1
4 0 0 0 0 1 1
5 0 0 0 0 0 1

Pada desain ini terlihat ada enam point waktu dan klaster diacak terhadap blok.

Secara konvensional diasumsikan bahwa dengan tiap-tiap blok yang independen dan

ukuran blok yang sama. Point 1 menunjukkan blok yang terekspose dengan intervensi

dan 0 blok yang tidak terekspose dengan intervensi. Contoh jika ada 20 klaster, 4

klaster diacak dari control ke intervensi pada setiap lima langkah dan dengan periode

tunggal untuk pengumpulan data dasar. Metode ini disebut dengan desain pola

matrik.
b. Stepped Wedge desain tidak lengkap dengan satu sebelum dan dua setelah
pengukuran.

WAKTU
BLOK
0 1 2 3 4 5
1 0 1 1 . . .
2 . 0 1 1 . .
3 . . 0 1 1 .
4 . . 0 0 1 1

Pada model ini desain tidak lengkap seperti gambar sebelumnya. Pada model ini

kluaster atau blok dari klaster kemungkinan terekspose dengan intervensi diberikan

angka “1” yang tidak terekspose dengan intervensi diberikan angka” 0” dan yang

tidak berkonstribusi terhadap analisis diberi kode “.” Gambar diatas menunjukkan

bahwa semua klaster diacak secara berurutan, tetapi masing-masing klaster hanya

diobservasi pada awal dan dua kali observasi follow up.

c. Stepped wedge desain tidak lengkap dengan suatu periode implementasi

WAKTU
BLOK
0 1 2 3 4 5
1 0 . 1 1 1 1
2 0 0 . 1 1 1
3 0 0 0 1 1 1
4 0 0 0 . 1 1
5 0 0 0 0 . 1

Model ketiga ini adalah desain dimana data dikumpulkan melalaui periode waktu

yang telah ditentukan, kecuali pada saat melaksanakan intervensi , kadang-kadang

disebut waktu transisi atau fase implemenatsi. Pada fase implementasi adanya suatu

periode transisi klaster dari control terhadap intervensi dan klaster pada waktu ini

juga tidak berhubungan dengan intervensi secara penuh sehingga juga dapat dijadikan

sebagai control.
 d. Staggered Stepped Wedge , tetapi parallel, CRT

WAKTU
BLOK
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 . . . . . 0 . .
2 0 . . . . . 1 . .
3 . 0 . . . . . 0 .
4 . 0 . . . . . 1 .
5 . . 0 . . . . . 0
6 . . 0 . . . . . 1
Salah satu alasan tersering penggunaan SW-CRT adalah adanya keinginan untuk melakukan

intervensi dalam jumlah yang besar dari klaster secara simultan. Suatu alternative terhadap SW-

CRT adalah melaksanakan suatu variasi dari CRT parallel secara keseluruhan yang kemudian

diacak sehingga desain ini seimbang dengan waktu. Angka ”1” menunjukkan intervensi dan

angka “0” adalah intervensi sedangkan tanda “.” Yang tidak berkaitan dengan analisis. Pada

model parallel tetapi staggered ada 3 poin waktu yaitu sejumlah klaster yang di acak pada saat

intervensi dan control dengan pengukuran awal dan pengukuran follow up. CRT parallel dengan

pengukuran awal kadang-kadang dihubungkan dengan desain ANCOVA yang melakan

pengulangan pengukuran pada individu yang sama. Dhal ini didasari pada asumsi bahwa aka

nada perbedaan antara pengukuran awal dan follow up. Desain ini menggunakan desain pola

matrik sebagai skema yang representative , CRT parallel (dengan atau tanpa pengumpulan data

awal) dapat dilihat sama dengan kerangka SW-CRT.

2. Stepped Wedge CRT dengan klaster berlapis

Pengujian klaster kadang-kadang dilakukan pada berbagai lapis klaster. Contohnya suatu CRT

dilakukan pada berbagai rumah sakit dan berbagai ruangan di tiap-tiap rumah sakit atau klaster

mewakili geografi wilayah dengan beberapa rumah sakit ditiap-tiap wilayah, atau kelas yang

dikelompokkan berdasarkan sekolah yang diinvestigasi efektif untuk dilakuakn intervensi. Hal
ini klaster akan terjadi berlapis dan dapat digunakan studi stepped wedge. Berikut gambar

SWCRT dengan klaster dua lapis (ruangan di RS).

WAKTU
RS WARD
0 1 2 3 4
1 1 0 . 1 1 1
2 0 . 1 1 1
3 0 . 1 1 1
2 1 0 0 . 1 1
2 0 0 . 1 1
3 0 0 . 1 1
3 1 0 0 0 . 1
2 0 0 0 . 1
3 0 0 0 . 1

Kepustakaan:

1. Hemming, K., Lilford, R., and Girling, A. (2013). Stepped-Wedge cluster randomized
controlled trials ; a generic framework including parallel and multiple – level designs.
Statistics in Medicine. In Wiley Online Library publ;ished online 24 oktober 2014.

2. Hughes J. Cluster randomized trials and Stepped wedge. UW Biostatistic.

3. Taylor, C. The Use of Stepped Wedge cluster randomized trials; systematic review. The
university of Birmingham.

4. Woertman, w,. Hoop, E.d., Moerbeek, M., Zuidema, S.U., Gerritsen D.L., Teerenstra, S.
(2013). Stepped Wedge design could reduce the required sample size in cluster
randomized trial. Journal of Clinical Epidemiology 66 , p. 752-758. Elsevier, published
online March 2013.

5. Zhou, C. (2012). Analysis of Stepped Wedge Cluster Randomized Trials for QI Research.
Pediatrics, School of Medicine, University of Washington CCHBD, Seattle