FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.

Rekam Medis :
Nama :
PASIEN TERINTREGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
R Ruang Rawat/ Poliklinik
: ................................................
Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengert
gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah Mengert
b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................ Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah Mengert
b. Non farmakologi
Edukasi Ulang
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengert
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan Edukasi Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengert
- ...............................................
- ............................................... Edukasi Ulang
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................

Rehabilitasi Medik
a. Doketer Sp. KFR Sudah Mengert
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi) Edukasi Ulang
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL)
 No.Rekam Medis :

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengert ulang