BIODATA RESPONDEN

CALON PESERTA PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN BAGI PEMUDA TANI

TAHUN 2022

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

Photo
2. NIK : ..............................................................................................
3 x 4 cm

3. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................

4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

5. Tinggi Badan : ................................................................................... Meter

6. Berat Badan : ........................................................................................ Kg

7. Golongan Darah : ..............................................................................................

8. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda *)

9. Agama : ..............................................................................................

10. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir : Ada/Tidak Ada

11. Alamat Lengkap :

Jalan .................................................................................

RT ....... / RW ....... Desa/Kelurahan ..................................

Kecamatan ........................................................................

Kabupaten/Kota ................................................................

Provinsi ..............................................................................

Telp. ...................................... HP ......................................

Contak Person (Nama Orang yang mudah dihubungi)

Telp. ...................................... HP ......................................

12. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................

13. Riwayat Pendidikan :

Kurun Waktu
No Jenjang Pendidikan (tahun s.d. Tempat sekolah
tahun)

1
14. Pekerjaan Pokok saat ini : (pilih salah satu)

Jenis Pekerjaan Skor Keterangan

Petani 3

Wiraswasta 2

Pelajar/Mahasiswa 1

15. Riwayat Pekerjaan :

Kurun Waktu
No Jenis Pekerjaan Tempat Bekerja *)
(tahun s.d. tahun)

16. Profil Usaha Tani (Jenis dan volume usahatani yang diusahakan) :

a. ..................................... ha/ekor

b. ..................................... ha/ekor

c. ..................................... ha/ekor

17. Penghasilan : per tahun *) Rp. .....................................

18. Pengalaman berusahatani : ..................................... tahun

2
19. Potensi usahatani yang dimiliki

No. Indikator Penilaian Skor Nilai Keterangan

1 Status usaha tani yang ditekuni saat ini
a. Usaha tani mandiri 3
b. Membantu orang tua 2
c. Bekerja sebagai buruh 1
2 Lama aktivitas usaha tani
a. > 5 tahun 3
b. 2 - 5 tahun 2
c. < 2 tahun 1
3 Luas usaha tani yang diusahakan (Tanaman pangan dan hortikultura)
a. > 1 Ha 3
b. 0,5 – 1 Ha 2
c. 0,25 – 0,49 1
4 Jumlah ternak besar yang diusahakan
a. > 10 ekor 3
b. 5 - 10 ekor 2
c. 0 - 4 ekor 1
5 Jumlah ternak kecil yang diusahakan
a. > 10 ekor 3
b. 5 – 10 ekor 2
c. 0 - 4 ekor 1
6 Jumlah ternak unggas yang diusahakan
a. > 5000 ekor 3
b. 1000 - 5000 ekor 2
c. 0 - 1000 ekor 1
7. Bidang usaha agroinput atau pemasaran
a. Grosir 3
b. Pegepul 2
c. Pengecer 1
8. Status usaha (untuk pengolahan, pengusahaan agroinput, pemasaran,
pembiayaan usaha tani) ...(tuliskan jenis usahanya).................................
a. Sudah berbadan hukum 3

3
No. Indikator Penilaian Skor Nilai Keterangan
(CV/Firma, PT)
b. Perorangan dan produk sudah 2
tersertifikasi
c. Perorangan dan produk belum 1
tersertifikasi
9 Promosi produk usaha, menggunakan media informasi :
a. Online 3
b. Elektronik (Radio, Televisi dll) 2
c. Cetak 1
10. Kepemilikan lahan dan atau usaha tani
a. Milik Sendiri 3
b. Sewa 2
c. Milik Orang tua 1
11. Tenaga Kerja
a. Tetap 3
b. Harian 2
c. Keluarga 1
12 Teknologi usaha (on dan off farm) yang digunakan
a. Modern 3
b. Semi Modern 2
c. Tradisional 1
13 Lingkup pemasaran produk
a. Kabupaten/Propinsi 3
b. Kecamatan 2
c. Desa 1
14 Sumber modal usaha berasal dari
a. Akses ke Lembaga Perbankan 3
b. Modal Sendiri 2
c. Milik Orang tua 1
15 Jumlah modal yang digunakan dalam usahatani
a. > 25 Juta 3
b. 10 – 25 Juta 2

4
No. Indikator Penilaian Skor Nilai Keterangan
c. 0 - 10 juta 1
16 Pendapatan per tahun usaha tani yang dikerjakan
a. > 25 Juta 3
b. 10 – 25 Juta 2
c. 0 - 10 juta 1
17 Kemitraan dalam pemasaran yang telah dilakukan
a. >1 3
b. 1 2
c. Belum ada 1
18. Jabatan dalam kelompok tani
a. Pengurus inti (Ketua /Sekretaris 3
/Bendahara/Jabatan lain)
b. Anggota 2
c. Anggota pengganti/tidak tetap 1
19. Lama keterlibatan dalam kelompok tani
a. > 2 tahun 3
b. 1 – 2 tahun 2
c. < 1 tahun 1
20. Keaktifan dalam kelompok tani
a. Aktif (pengurus) 3
b. Kurang aktif (anggota) 2
c. Tidak aktif 1
(bukan pengurus/anggota)
21. Keaktifan dalam organisasi desa non pertanian/sosial
a. Aktif 3
b. Kurang aktif 2
c. Tidak aktif 1
22. Jumlah organisasi/asosiasi lain yang diikuti
a. >1 3
b. 1 2
c. Tidak ada 1

*) Enumerator melakukan penggalian data lebih lanjut berkaitan dengan kegiatan

organisasi/asosiasi yang diikuti oleh calon

5
20. Penguasaan Bahasa Asing

No. Indikator Penilaian Skor Nilai Keterangan

29. Jumlah bahasa asing yang dikuasai

a. >1 3

b. 1 2

c. Tidak ada 1

30. Kemampuan bahasa asing yang dikuasai

a. Aktif 3

b. Sedang 2

c. Pasif/Tidak bisa 1

21. Sikap dan Perilaku

No. Indikator penilaian Skor Nilai Keterangan

32. Kerapihan

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

33 Ketepatan Waktu

a. Tepat 3

b. Terlambat < 15 menit 2

c. Terlambat ≥ 15 menit 1

34 Kejujuran Data

a. Semua Data Benar 3

b. Satu data/informasi tidak benar 2

c. Dua atau lebih data/informasi 1

tidak benar

6
No. Indikator penilaian Skor Nilai Keterangan

35 Atensi/perhatian selama proses wawancara

a. Tinggi 3

b. Cukup 2

c. Rendah 1

36 Etika

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Rendah 1

37 Relevansi Jawaban

a. Relevan 3

b. Cukup relevan 2

c. Tidak Relevan 1

38 Ide, Inisiatif

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

39 Kemauan

a. Tinggi 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

40 Ketegasan

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

7
No. Indikator penilaian Skor Nilai Keterangan

41 Keberanian

a. Tinggi 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

42 Keaktifan selama wawancara

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

43 Komitmen

a. Tinggi 3

b. Sedang 2

c. Rendah 1

44 Konsistensi

a. Baik 3

b. Cukup 2

c. Kurang 1

45 Semangat dan motivasi di bidang pertanian

a. Tinggi 3

b. Cukup 2

c. Rendah 1

46 Toleransi/kepedulian

a. Tinggi 3

b. Cukup 2

c. Rendah 1

8
22. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti selama tiga tahun terakhir dalam bidang

pertanian

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

23. Keterampilan/keahlian khusus di bidang pertanian (Sertifikat Profesi Pertanian) :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

24. Kondisi Fisik

No Fisik Normal Tidak Normal

1 Mata
2 Telinga
3 Hidung
4 Kaki
5 Tangan
6 Gigi
7 Tato

25. Riwayat Penyakit

No Nama Penyakit Ya Tidak Tahun

1 Jantung

2 Asma

3 TBC

4 Liver

5 Malaria

6 Hepatitis

7 Problem Lutut

8 Ginjal

9
No Nama Penyakit Ya Tidak Tahun

9 Epilepsi

10 Paru-paru

11 Problem Mental

12 Problem Pencernaan

13 Patah Tulang

14 Lainnya (sebutkan)

................................... 2022

Enumerator, Responden,

(................................) (............................)

10