FORM 1

IDENTITAS CALON PETANI BERPRESTASI

Pas
Photo
1. Nama Lengkap : ................................................... (4x6)
2. Tempat, Tanggal Lahir (Usia) : ................................................... 2 lembar
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Status Usahatani : Petani Pemilik-Penggarap/Petani
Pemilik/Petani Penggarap/Penggarap*)
5. Usahatani Utama : Tanaman Pangan/Hortikultura/
Peternakan/Perkebunan*)
6. Lama Berusahatani : .................... tahun
7. Status Perkawinan : Tidak Menikah/Menikah/Janda/Duda*)
8. Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi*)
9. Alamat :
a. Dusun : ..............................................................
b. Desa/Kelurahan*) : ..............................................................
c. Kecamatan : ..............................................................
d. Kabupaten/Kota*) : ..............................................................
e. Provinsi : ..............................................................
10. Telepon Rumah/HP : ..............................................................
11. Jumlah Tanggungan : .............. orang
a. Isteri/Suami : .............. orang
b. Anak : .............. orang
 Belum/Tidak Sekolah : .............. orang
 SD : .............. orang
 SMP : .............. orang
 SMA : .............. orang
 Perguruan Tinggi : .............. orang
12. Status dalam Kelompoktani : ..............................................................
13. Status dalam Gabungan
Kelompoktani : ...........................................................
14. Status dalam Koperasi atau
Kelembagaan Ekonomi Lainnya : ...........................................................

............, ..................20.....

Yang Bersangkutan,

(....................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 FORM 2

REKOMENDASI KELOMPOKTANI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................

Lengkap

Nama : ...............................................................................

Kelompoktani

Alamat : ...............................................................................

Kelompoktani

Menerangkan bahwa:

Nama : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Rumah

Status dalam : ...............................................................................

Kelompoktani

yang bersangkutan memenuhi persyaratan sebagai calon petani

berprestasi.

.............,...............20....
Ketua Kelompoktani,

(....................................)
 FORM 3

PROFIL USAHATANI

A. Komoditi usahatani

1. Tanaman Pangan
Lama Berusahatani : ...... tahun

Skala Keuntungan/
No Komoditas Produksi/musim
Usaha musim (Rp)
1
2
3
4

2. Hortikultura
Lama Berusahatani : ...... tahun

Skala Keuntungan/
No Komoditas Produksi/musim
Usaha musim (Rp)
1
2
3
4

3. Peternakan
Lama Berusahatani : ...... tahun

Skala Keuntungan/
No Komoditas Produksi/tahun
Usaha tahun (Rp)
1
2
3
4

4. Perkebunan
Lama Berusahatani : ...... tahun

Skala Keuntungan/
No Komoditas Produksi/tahun
Usaha tahun (Rp)
1
2
3
4

B. Pengelolaan Usahatani

1. Rencana : a. Penerimaan
Usahatani (Hasil Penjualan) : Rp. .............................
(Dilampirkan) b. Pengeluaran
(Biaya Produksi) : Rp. .............................
c. Laba/Rugi*) : Rp. ............................
 2. Sumber Modal : Sendiri/Pinjaman Keluarga/Pinjaman
Usahatani*) Bank/Bantuan Pemerintah/..............(lainnya)

3. Pendapatan dari : Rp .....................................

seluruh
usahatani/tahun

C. Teknologi Usahatani
1. Ditemukan : .......................................
(sebutkan dan lampirkan bukti keterangan)
2. Dikembangkan (sebutkan) : .......................................
3. Diterapkan : .......................................
(sebutkan masing-masing usahatani)

..............., ..........................20....
Mengetahui:
Penyuluh Pertanian, Yang Bersangkutan,

(....................................) (....................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 FORM 4

INSTRUMEN PENILAIAN PETANI BERPRESTASI

Variabel Nilai
No Aspek (Bobot) Indikator Skor
(Bobot) Akhir
1. Identitas Petani 1. Status usahatani a. Pemilik dan penggarap a. 10
(10)
(Bobot: 100) b. Penyewa dan penggarap b. 5

2. Pendidikan (20) a. ≥ SLTA a. 10

b. SLTP b. 8
c. SD c. 6
d. Tidak tamat SD d. 4

3. Jumlah
Tanggungan (20) a. > 4 Orang a. 10
b. 3 - 4 Orang b. 8
c. 2 Orang c. 6
d. 1 Orang d. 4

4. Penghasilan
usahatani/bulan
(50) a. > Rp 3.000.000 a. 10
b. Rp 2.500.000 – Rp 3.000.000 b. 8
c. Rp 2.000.000 – Rp 2.500.000 c. 6
d. < Rp 2.000.000 d. 4

2. Teknis (400) 1. Jumlah

Komoditas yang
diusahakan (30) a. > 4 komoditas a. 10
b. 2 - 4 komoditas b. 7,5
c. 1 komoditas c. 5

2. Lama
Berusahatani
(60) a. > 11 Tahun a. 10
b. 9 - 11 Tahun b. 8
c. 6 – 8 Tahun c. 6
d. 3 - 5 Tahun d. 4

3. Rencana
Usahatani (50) a. Tertulis, lengkap a. 10
b. Tertulis, tidak lengkap b. 7,5
c. Tidak ada c. 5

4. Pencatatan a. Tertulis, lengkap setiap siklus

usahatani (60) produksi a. 10
b. Tertulis, tidak lengkap b. 7,5
c. Tidak ada c. 5

5. Teknologi
Usahatani (50) a. Menemukan a. 10
b. Mengembangkan b. 7,5
c. Menerapkan c. 5
 Variabel Nilai
No Aspek (Bobot) Indikator Skor
(Bobot) Akhir
6. Peningkatan
Produktivitas
usahatani dalam
dua tahun
terakhir (75) a. Meningkat > 30% a. 10
b. Meningkat 20-30% b. 7,5
c. Meningkat < 20% c. 5
7. Peningkatan
Pendapatan
usahatani dalam
dua tahun
terakhir (75) a. Meningkat > 30% a. 10
b. Meningkat 20 – 30% b. 7,5
c. Meningkat < 20% c. 5

3 Pengembangan 1. Kemampuan
Kemampuan memecahkan
Diri (Bobot 250) masalah
usahatani (50) a. Diatasi sendiri a. 10
b. Dibantu oleh penyuluh b. 7,5
c. Dibantu pihak lain selain c. 5
penyuluh

2. Kemampuan
akses informasi
teknologi (75) a. Aktif mencari sendiri a. 10
b. Dari penyuluh b. 7,5
c. Menggunakan pengalaman c. 5

3. Pemanfaatan a. Sumber modal dari lembaga a. 10

sumber keuangan/perbankan
permodalan (50)
b. Sumber modal dari program b. 7,5
pemerintah
c. Belum memanfaatkan c. 5
sumber permodalan dari
pihak lain

4. Kemampuan
menjalin a. Sudah menjalin kemitraan
kemitraan (75) dengan pihak lain dan sudah
ada kesepakatan (MOU) a. 10
b. Sudah menjalin kemitraan b. 7,5
dengan pihak lain dan belum
ada kesepakatan (MOU)
c. Belum pernah menjalin c. 5
kemitraan dengan pihak lain

4 Kedudukan 1. Kedudukan
dalam Dalam
Kelembagaan Kelembagaan
(Bobot 100) Tani

a. Kelompoktani
(50) a. Pengurus a. 10
b. Anggota b. 5
 Variabel Nilai
No Aspek (Bobot) Indikator Skor
(Bobot) Akhir
b. Gabungan
Kelompoktani
(30) a. Pengurus a. 10
b. Anggota b. 5

2. Kedudukan
Dalam Koperasi a. Pengurus a. 10
(20)
b. Anggota b. 5

5 Peran Petani 1. Aktif mengikuti

Dalam pertemuan
Pemberdayaan penyuluhan
Masyarakat pertanian
(Bobot 150) perdesaan
setahun terakhir
(25) a. ≥ 8 kali a. 10
b. 5 – 7 kali b. 7,5
c. < 5 kali c. 5

2. Aktif mengikuti
kegiatan
penyuluhan
perdesaan
(kursus,
magang, studi
banding,
demonstrasi)
setahun terakhir
(25) a. 4 kegiatan a. 10
b. 2 -3 kegiatan b. 7,5
c. 1 kegiatan c. 5

3. Aktif
melaksanakan
kegiatan
penyuluhan bagi
petani lain
(kursus,
magang, studi
banding,
demonstrasi)
setahun terakhir
(100) a. 4 kegiatan a. 10
b. 2 - 3 kegiatan b. 7,5
c. 1 kegiatan c. 5

Hasil
TOTAL
akhir
 Contoh cara menghitung nilai akhir:

Teknis
(400) 1. Jumlah Komoditas a. > 4 komoditas a. 10
yang diusahakan b. 2 - 4 komoditas b. 7,5 22,5
(30) c. 1 komoditas c. 5

Apabila jawaban b. 7,5

Maka nilai akhir adalah 7,5 x 30 = 22,5
10