KOHORT IBU NIFAS

PUSKESMAS : …................................................................... PROVINSI : …....................................................................

ALAMAT : …................................................................... KABUPATEN : …....................................................................
TELP/FAX : …................................................................... KECAMATAN : …....................................................................

Registrasi Tanda Vital Pelayanan

No Tanggal periksa No. Ibu Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Catat Di

Tgl. Persalinan Hr Ke KF¹⁾ TD (mmHg) Suhu©
buku KIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 2). Metode KB 6. IUD *: ** :
1). KF 1. MAL 7. MOW Tulis C jika Ya/dilakukan Tulis C pada salah satu
KF-1 : 6 Jam - 3 hari 2. Kondom 8. MOP Tulis X bila tidak
KF-2 : 8 hari - 14 hari 3. Pil 9. Cara Lain
KF-3 : 36 hari - 42 hari 4. Suntik
5. Implant
Pelayanan

Fe (Tab, Vit. A
Botol) Ibu*

12 13
Tulis pada salah satu
DESA : …..........................................................................
BIDAN : …..........................................................................
BULAN : …..........................................................................
TAHUN : …...........................................................................

Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi ** Dirujuk Ke **

Pemeriks Obat Anti Obat Anti Foto Metode Waktu Komplikasi

aan CD4 Malaria Pelaksana /Efek PPP Infeksi HDK Lain-lain Puskesmas R. Bersalin RSIA/RSB RS
TB ** Thorax * 2)
(Kopi/ml) ** an Samping

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 *** : Obat TB :
Kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
H : INH
Z : Pyrazynamid
E : Ethambutol
* Keadaan

Tiba Pulang Ket

Lain-lain
(H/M) (H/M)

29 30 31 32