PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli
Kode Pos 80652Telp. (0366) 51150 Email: pusk4kint@gmail.com

Nomor : 039 /800/Kepeg/III/2018 Kedisan, 12 Maret 2018

Lampiran : - Yth. Ibu Kepala Sekolah Dasar Negeri
Perihal : Pinjam Gedung Kedisan
Untuk Pelayanan
di-
Kedisan

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilakukan rehab berat pada Gedung utama Puskesmas
Kintamani IV tahun anggaran 2018 dan sesuai jadwal akan mulai awal bulan Mei 2018.
Sehubungan dengan hal tersebut maka kami membutuhkan gedung untuk melaksanakan
pelayanan kesehatan dan administrasi selama gedung di rehab. Untuk itu kami
mengajukan surat permohonan peminjaman gedung (Mess SDN Kedisan) selama
pembangunan gedung.
Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV

Ns. I Nyoman Parsa S. Kep

NIP.197412311994021004

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Bangli
2. Kepala UPT Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kecamatan Kintamani
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli
Kode Pos 80652Telp. (0366) 51150 Email: pusk4kint@gmail.com

Nomor : 029 /800/Kepeg/I/2018 Kintamani, 29 Januari 2018

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan SK Struktur Kabupaten Bangli
UPT.Puskesmas dan Pendelegasian di-
Bangli

Dengan Hormat
Sehubungan dengan rencana dilaksanakannya survey Akreditasi Puskesmas
Kintamani IV pada bulan April 2018, untuk itu dalam rangka persiapan administrasi dan
kesiapan tenaga serta meningkatkan pelayanan Puskesmas sesuai amanat Permenkes No
75 Tahun 2014, maka kami Puskesmas Kintamani IV mengajukan :
1. Permohonan SK Struktur UPT.Puskesmas
2. Permohonan Surat pendelegasian tenaga Administrasi
3. Permohonan Surat pendelegasian tenaga Kefarmasian
4. Permohonan Surat pendelegasian tenaga Analis
5. Permohonan Surat pendelegasian tenaga Gizi

Demikian Surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima Kasih.

Hormat Kami
Kepala UPT. Puskesmas Kintamani IV

Ns. I Nyoman Parsa S. Kep

NIP.197412311994021004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli
Kode Pos 80652Telp. (0366) 51150 Email: pusk4kint@gmail.com