Perihal : Permohonan Penerbitan Surat izin Praktek Bidan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dan
Tenaga Kerja (DPMPTSPTK)
Kab.Bulukumba
Di-
Bulukumba

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titi Surianti,Amd.Keb

Nip : 19870920 201704 2 004
Tempat dan Tanggal Lahir : Possi Tanah, 20 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2008
No.STR : 28 02 5 2 2 22-4531965
Unit Kerja : Puskesemas Kajang
Alamat : Dusun Tocidu Desa Mattoanging Kecematan Kajang
Kabupaten Bulukumba
No.HP : 085231114414

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat pada UPT
Puskesemas Kajang

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi ijazah asli

2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) asli
3. Rekomendasi IBI
4. Rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Kajang
5. Fotocopy SK
6. Surat Keterangan berbadan sehat
7. Foto Copy KTP
8. Foto Copy Izin Lingkungan (SPPL,DPLH)
9. Pas Poto 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar
10. Fotokopi Kartu Vaksin

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenaannya diucapkan terimah kasih.
C 2wtv`112

Bulukumba, 15 Desember 2022

Yang Bermohon,

Titi Surianti,Amd.Keb
Nip. 19870920 201704 2 004