MIMPI BAHAGIA

KARAOKE DAN PUB

KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN MELAK
Jl. Poros Muara Barong RT. 09 Melak Ilir

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kutai Barat
Di -
Sendawar
I. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan / Perongan : Karaoke Dan Pub MB “ MIMPI BAHAGIA”

2. Alamat Perusahaan : RT. 09 Melak Ilir Kec. Melak
3. Jalan Dan Nomor : Jln.Poros Muara Barong
4. RT / RW / Desa / Kelurahan : RT. 09
5. Kecamatan : Melak
6. Kabupaten / Kota : Kutai Barat
7. Provinsi : Kalimantan Timur
8. No. Telp. / Fax : ………………………………………………………..
9. Jenis Kegiatan Usaha : ………………………………………………………..

II. IDENTITAS PEMILIK GUDANG

1. Nama Perusahaan / Perongan : Karaoke Dan Pub MB “ Mimpi Bahagia”

2. Aalamat Perusahaan : RT. 09 Melak Ilir Muara Barong
3. Jalan Dan Nomor : Jln Poros Muara Barong
4. RT / RW / Desa / Kelurahan : RT. 09
5. Kecamatan : Melak
6. Kabupaten / Kota : Kutai Barat
7. Provinsi : Kalimantan Timur
8. No. Telp. Fax : ………………………………………………………..

III. IDENTITAS GUDANG

1. Lokasi Gudang : ………………………………………………………..
Jalan Dan Nomor (Sebutkan Bila : ………………………………………………………..
Berada Di Komplek Pertokoan /
Perkantoran, Lantai Dan Ruang )
RT /RW /Desa / Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………..
Provinsi : Kalimantan Timur
2. Luas Gudang : ……………………..m2
3. Macam Dan Jenis Isi Gudang :
a. ………………………………………………………..
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ( Boleh Ditambah )
4. Saran Gudang : ………………………………………………………..
Listrik : ………….. Watt
Air PAM : PAM / Sumur Bor * )
Forklif : ………………. Buah
Komputerisasi (Sebutkan
Sarana otorisasi gudang : ………………………………………………………..

IV. IDENTITAS LAIN

1. Nomor Izin Pendirian Gudang
Dari pemerintah daerah
Setempat ( copy terlampir )
2. Izin Usaha Lain Dari Instansi
Teknis
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon Yang Masih Berlaku ;
2. Fopocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
3. Fotocopy Izin Usaha Industri (IUI) ( bagi perusahaan industri yang gudangnya tidak berada di
kawasan insdustri :
4. Fotocopy perjanjian pemakaian / penguasaan gudang dengan pemilik gudang ( bagi yang menyewa /
memanfaatkan gudang milik orang lain;
5. Surat Kuasa Bagi Pemohon Yang Permohonannya diwakilkan;
6. Data teknis, denah lokasi dan bangunan / gudang;

Demikian permohonan ini diisi / dibuat dengan sebenar, dan apabila dikemudia hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDGnya, dan atau dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

………………………………………
PAS Nama dan tanda tangan
Pemilik / pengelola / pemyewa gudang
PHOTO

NURFADILAH
 MIMPI BAHAGIA
KARAOKE DAN PUB
KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN MELAK
Jl. Poros Muara Barong RT. 09 Melak Ilir

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kutai Barat
Di -
Sendawar

I. Permohonan SIUP – MB Sebagai  Penjual langsung untuk diminum

Pengecer dalam kemasan
Penjual langsung dan / atau pengecer MB Golongan B
yang mengandung rempah-rempah, jamu dan
sejenisnya.

II. Maksud Permohonan  Permohonan SIUP-MB Baru

Perpanjangan
Perubahan :

Nama Penanggung Jawab Perusah

Alamat
Alamat Perusahaan

III. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : MB “ MIMPI BAHAGIA “
2. Bentuk Perusahaan Perseroan terbatas (PT)
Koperasi
 Persekutuan komanditer (CV)
Persekutuan Firma
Perusahaan Perseorangan
Bentuk perusahaan lainya

3. Alamat Lengkap Perusahaan :

4. Kampung / Desa : Melak Ilir
5. Kecamatan : Melak
6. Kabupaten / Kota : Kutai Barat
7. Provinsi : Kalimatan Timur
8. Nomor Telp./Hp : 0821 5228 1698
9. Kode Pos : 75565
10. Lokasi perusahaan : Pusat Pertokoan / Perbelanjaan
Perumahan Penduduk
Rumah Toko (Ruko) / Rumah Kantor (Rukan)
Gedung Pusat Niaga / Perkantoran
11.  Milik Sendiri
Sewa /Kontrak
Lainya
12. Instansi Penerbit Surat Isin Usaha : ………………………………………………………..
13. Nomor Dan Tanggal Surat Izin : ………………………………………………………..
Usaha yang dimiliki
14. Klasifikasi Peeusahaan Sesuai SIUP SIUP Besar
SIUP Menengah
SIUP Kecil
15. Nomor pokok wajib pajak (npwp) : 93.599.779.1-728.000

IV. Identitas Pemilik Perusahaan /

Penanggungjawab Perusahaan:
1. Nama lengkap : NURFADILAH
2. Tempat / Tgl . Lahir : Kediri, 15 Mei 1977
3. Alamat Rumah/ Tempat Tinggal : RT.09 Melak Ilir Kec. Melak
4. No. Telp / Hp / Fax : 0821 5228 1698

V. Legalitas Perusahaan :
1. No. Akte Pendirian / Perubahan : ………………………………………………………..
Perusahaan Dan Tanggal (Lampir-
Kan Salinan Akte Notaris )
2. Nama Notaris : ………………………………………………………..
3. No.&Tgl. Pengesahan Akte No- : ………………………………………………………..
Taris Dari Kehakiman / Pengadilan
(Lampirkan)
4. Legalitas Lainnya : ………………………………………………………..

VI. Nilai Modal Dan Kekayaan Bersih : ………………………………………………………..

VII. Identitas Kegiatan Usaha
1. Kegiatan usaha
2. Kelembangaan
3. Bidang usaha (sesuai KBLI)
4. Jenis Minuman Beralkohol Yang
Diperdagang kan
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
Golongan B ……………………………………………
Golongan C ……………………………………………

VIII. Hubungan Dengan Bank :

1. Nama bank : ……………………………………………………..
Alamat bank : ……………………………………………………..
2. Nama bank : ……………………………………………………..
Alamat bank : ……………………………………………………..

Demikian Surat permohonan ini telah diisi dan buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudiakan
hari ternyata keterangan –keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP. MB nya yang telah
kami terima dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Melak, 02 desember 2019
Cap perusahaan disertai Materai Rp. 6.000,-

NURFADILAH
Nama Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Perkantoran III Perkantoran Pemerintah Kab. Kutai Barat, 75565 SENDAWAR
Telp. (0545) 4043969, Website : www.perijinan.kubar.go.id
SENDAWAR

No. TANDA TERIMA PENYERAHAN

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
BANGUNAN GEDUNG TIDAK SEDERHANA UNTUK KEPENTINGAN
DAN BANGUNAN GEDUNG KHUSUS

Nomor Pemohon : NURFADILAH

Nomor Tlp. Pemohon : 0821 52281698
Alamat Pemohon : RT. 09 Melak Ilir Kec. Melak
Klasifikasi Bangunan : …………..……………………………………………………………………
Lokasi Bangunan : RT. 09 Melak Ilir

NO JENIS DATA KETERANGAN

PERSYARATAN ADMINISTRATIF ADA TIDAK
1. Surat Permohonan IMB
2. Formulir data pemohon
3. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
4. Surat pernyataan untuk mengikutiketentuan dalam KRk
5. Fotocopy KTP Pemohon atau Identitas Lainmya
6. Surat kuasa dari pemilik bangunan bila pemohon bukan pemiik bangunan
7. Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang ha katas tanah bila
pemilik bangunan gedung bukan pemegang ha katas tanah
8. Surat tidak keberataan dari tetangga & batas bangunan diketahui oleh petinggi/ Lurah dan camat
9. Surat bukti status ha katas tanah
10. Surat pernyataan menggunakan persyaratan pokok tahan gempa
11. Fotocopy KRK
12. Fotocopy KBB
13. Data perencana teknis bersertifikat
14. Surat pernyataan menggunakan perencana teknis bersertifikat
15. Surat pernyataan menggunakan pelaksana konstuksi bersertifikat
16. Surat pernyataan Menggunakan pengawasan Bersertifikat
PERSYARATAN TEKNIS
1. Data umun banguan gedung :
a. Nama bangunan gedung
b. Alamat bangunan gedung
c. Fungsi dan atau klasifikasi bangunan gedung
d. Jumlah lantai bangunan gedung
e. Luas lantai dasar bangunan gedung
f. Total luas lantai bangunan gedung
g. Jumlah lantai besement
h. Luas lantai besement
i. Ketinggian bangunan gedung
j. Posisi bangunan gedung berdasarkan GPS
2. Dokumen rencana Teknis :
1) Gambar situasi / rencana tapak
2) Gambar denah
3) Gambar tampak
4) Gambar potongan
 MIMPI BAHAGIA
KARAOKE DAN PUB
KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN MELAK
Jl. Poros Muara Barong RT. 09 Melak Ilir
A. FOEM PERMOHONAN
IMB
Nomor : 01/PerIMB/XII/2019 Kepada Yth.
Perihal : Permohonan IMB Bupati Kab. Kutai Barat
Cq. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kan. Kutai Barat
Di –
Sendawar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama : NURFADILAH
3. Alamat : RT. 09 Melak Ilir Kec. Melak
4. No Tlp./HP : 0821 5228 1698
5. Email : ……………………………………………………………………………..
6. No. KTP : 6407065505770002
7. Jabatan dalam Perusahaan : Pemilik Tempat Usaha
8. Nama Perusahaan : MB “Mimpi Bahagia”
9. Alamat Perusahaan : RT. 09 Melak Ilir Kec. Melak
10. Mo. Tlp. Perusahaan : 0821 5228 1698
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan
pendukungnya sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Barat, saya uacpakan
terimakasih.

Sendawar, 02 Desember 2019

Pemohon,

NURFADILAH