SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Perkerjaan :

Alamat :

No. Hp :

(Dalam hal ini disebut pihak I)

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

(Dalam hal ini disebut pihak II)

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

(Dalam hal ini disebut pihak III)

Dengan ini kami ketiga belah pihak telah melakukan perdamaian sehubungan dengan kecelakaan
lalu lintas yang terjadi pada sabtu, tanggal 11 Februari 2023 sekira pukul 23.00 WIB di Desa
Pasaribu, Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang Hasundutan dimana mobil Avanza yang
dikendarai oleh Akim Purba menabrak sepeda motor vixion yang dikendarai oleh James Purba
dengan membawa penumpang Gayus Tinambunan. Akibat kejadian tersebut kedua pengendara
sepeda motor mengalami luka –luka

Ada pun isi perdamaian kami sebagai berikut :

1. Pihak I dan Pihak II juga Pihak ke III sepakat berdamai secara kekeluargaan tanpa unsur
paksaan dari pihak mana pun
2. Pihak I sepakat melakukan pengobatan kepada Pihak II dan Pihak ke III
3. Pihak I sepakat memperbaiki kerusakan kendaraan yang digunakan Pihak II dan Pihak III
4. Jika salah satu point tersebut diatas tidak dipenuhi oleh pihak I, pihak II dan Pihak III
berhak menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Republik Indonesia
Demikian surat perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya atas pikiran yang sehat dan
waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun dan dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Doloksanggul, 14 Februari 2023

Pihak I Pihak II Pihak III

(Akim Purba ) (James Purba) (Gayus Tinambunan)

Saksi –saksi :

1. ………………………. (…………………)

2. ………………………. (…………………)

3. ………………………. (…………………)

4. ………………………. (…………………)