SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (1) /Menyerahkan.

II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II) /Menerima.

Pihak I (Pertama)/ Menyerahkan dan Pihak Kedua (II) Menerima, telah sepakat untuk
menyerahkan tanah ini pada Pihak Kedua dan tidak ada unsur paksaan, yaitu; Sebidang Tanah
Kebun Kopi yang terletak di Desa Huta Raja Kecamatan Doloksanggul Kabupaten Humbang
Hasundutan, dengan ukuran :

Panjang : 49 m (Empat Puluh Sembilan Meter) dan Lebar : 47 m (Empat Puluh Tujuh
Meter).

Adapun tanah tersebut dimaksud berbatasan dengan :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Terhitung sejak terbitnya Surat Pernyataan ini, maka dengan sendirinya tanah tersebut
sah menjadi milik Pihak II (Penerima).

Huta Raja, 20 September 2021

Pihak Kedua (Menerima) Pihak Pertama (Menyerahkan)

SAKSI – SAKSI

Saksi Pihak II (Kedua) Menerima ; Saksi Pihak Pertama (I) Menyerahkan;

Diketahui,

Kepala Desa Huta Raja