SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Afrizal Krisnanto
No. KTP/NIK : 3516132310010001
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 23 Oktober 2001
Alamat : Sooko GG 5 RT 01 RW 05 Des Sooko Kec Sooko Mojokerto
Instansi Asal : UIN Walisongo Semarang
No. HP : 08989764116

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa BSI
Scholarship.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2021

Yang Menyatakan,

(...........................................................)
NIK.