Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
NIK :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
NIK :
Hubungan Dengan
Pemberi Kuasa :
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………... ……………………….
Mengetahui :
Keapala Desa Bojongmalang
………………………………..