Petunjuk Pengisian

Laporan Pengembalian Dana PIP Tahun 2022

1. Tanda Tangan Kepala Sekolah adalah Kepala Sekolah yang aktif pada saat pengembalian
dana dan laporan dibuat;
2. Apabila ada beberapa siswa dengan waktu pengembalian yang bersamaan, laporan
digabung menjadi 1 (satu) file dengan format pdf;
3. Laporan pengembalian dana dapat dikumpulkan setelah siswa menolak bantuan,
melalui laman: https://bit.ly/PelaporanPIP2022-WSB
1.
 (KOP SURAT SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN DANA PIP TAHUN 2022

No. ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (nama kepala sekolah)
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa siswa :

Nama :
Kelas :
NISN :
Tahap :
Nomor Rekening :

Bahwa Beasiswa PIP Tahun 2022 atas nama siswa diatas dikembalikan ke Kas Negara, karena
siswa tersebut ……………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, …………………………..
Kepala Sekolah,

(ttd dan cap)

Nama Kepala Sekolah

NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Selaku orang tua dari siswa :

Nama :
NISN :
Kelas :
Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bermaksud mengembalikan dana Program

Indonesia Pintar Tahun 2022 karena ……………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna seperlunya.

Wonosobo, …………………………..
Yang menyatakan,

(ttd)

Nama Orang Tua