PEMERINTAHAN KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU PULO BRAYAN BENGKEL
JL. Jati Gg. Puskesmas Kec. Medan Timur
e-mail: pustupulobbengkel@gmail.com

Nomor : Medan,
Lampiran : 1 berkas
Hal : Pendaftaran PBPU dan BP Pemda Kota Medan

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang

Medan di
Medan

Berdasarkan Surat Edaran Nomor 440/446.12/XI/2022 tentang Mekanisme Pendaftaran dan

Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP)
Pemerintah Kota Medan dalam Rangka Universal Health Coverage (UHC).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini disambaikan bahwa atas nama dibawah
ini :

Nama :
No KK :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. Handphone :

Bahwa nama diatas bersedia menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota Medan dan saat
ini membutuhkan layanan Kesehatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL), mohon untuk
dapat didaftarkan menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota Medan beserta dengan anggota keluarga
yang sesuai dengan Kartu Keluarga.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Kepala Pustu Pulo Brayan Bengkel

dr. Meri Pasaribu

NIP. 19731223 200112 2 001

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kota Medan