Surat Pernyataan Rawatan (Rumah Sakit)
Surat Pernyataan Rawatan (Rumah Sakit)
Nomor : Medan,
Lampiran : 1 berkas
Hal : Pendaftaran PBPU dan BP Pemda Kota Medan
Bahwa benar pasien tersebut sedang dirawat di Rumah Sakit ………. sejak tanggal … bulan
… tahun …. Pasien diatas bersedia menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota Medan beserta dengan
anggota keluarganya. Mohon untuk dapat didaftarkan menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota
Medan beserta dengan anggota keluarga yang sesuai dengan Kartu Keluarga.
Medan, …………
Direktur RS/DPJP
( )
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kota Medan