Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT FKRTL

Nomor : Medan,
Lampiran : 1 berkas
Hal : Pendaftaran PBPU dan BP Pemda Kota Medan

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan


di
Medan

Berdasarkan Surat Edaran Nomor 440/446.12/XI/2022 tentang Mekanisme Pendaftaran dan


Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP)
Pemerintah Kota Medan dalam Rangka Universal Health Coverage (UHC).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini disambaikan bahwa atas nama dibawah
ini :
Nama :
No KK :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. Handphone :

Bahwa benar pasien tersebut sedang dirawat di Rumah Sakit ………. sejak tanggal … bulan
… tahun …. Pasien diatas bersedia menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota Medan beserta dengan
anggota keluarganya. Mohon untuk dapat didaftarkan menjadi Peserta PBPU dan BP Pemda Kota
Medan beserta dengan anggota keluarga yang sesuai dengan Kartu Keluarga.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Medan, …………

Direktur RS/DPJP

( )

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kota Medan

Anda mungkin juga menyukai