SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten Hulu Sungai Utara, saya bersedia mengabdikan diri
dan tidak mengajukan pindah / mutasi kerja keluar Daerah Kabupaten Hulu Sungai Utara
minimal 20 (dua puluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi PNS.

Apabila saya mengingkari pernyataan ini dan memohon pindah / mutasi ke luar daerah
Kabupaten Hulu Sungai Utara, maka permohonan pindah / mutasi saya tersebut dapat ditolak
oleh Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara, dan surat permohonan pindah / mutasi tersebut
dapat dianggap sebagai Surat Permohonan Pengunduran Diri saya sebagai CPNS / PNS
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Amuntai, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………………..

Saksi-saksi yang menyetujui :

Orang Tua/Suami/Istri

………………………