FORM PERM

BULAN :

Persentase ibu hamil Kurang Energi

Kronik (KEK) yang mendapat makanan
tambahan

Jumlah Ibu Hamil

No Desa/Kelurahan KEK bulan ini
(baru)
Jumlah Ibu Hamil KEK Mendapat
%
MT bulan ini /baru

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
 FORM PERMINTAAN DATA GIZI KE BIDAN UNTUK INPUT KE EPPGBM

Ibu Hamil
Persentase ibu hamil Kurang Energi Persentase ibu hamil yang dapat Tablet
Kronik (KEK) yang mengonsumsi Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
makanan tambahan selama masa kehamilan

Ibu hamil k1
bulan ini
Jumlah Ibu hamil KEK konsumsi Jumlah Ibu hamil dapat TTD
% %
PMT bulan ini/baru min 90 tablet bulan ini

4 5 6 7 8
T KE EPPGBM

Nifas

Persentase ibu hamil yang mengonsumsi Tablet Tambah

Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A
Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa kehamilan

Jumlah Ibu hamil mengonsumsi TTD min 90 Jumlah Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas
%
tablet bulan ini BULAN INI Mendapat Vit A

9 10 11 12
 Ibu Hamil BAYI
Persentase bayi dengan
Persentase bayi yang baru
kapsul vitamin A Persentase ibu hamil anemia badan lahir rendah (be
lahir mendapat IMD
badan < 2500 gram)

Jumlah
Jumlah Ibu Bayi baru Bayi Baru
Jumlah Ibu Hamil % Bayi bayi baru
Hamil Anemia lahir Lahir
% Periksa Hb sampai % mendapa lahir
sampai bulan BULAN Mendapa
bulan ini/BARU t IMD ditimban
ini/BARU INI t IMD
g

13 14 15 16 17 18 19 20
BAYI
Persentase bayi dengan berat
badan lahir rendah (berat
badan < 2500 gram)

Jumlah % bayi
bayi BBLR BBLR

21 22