TAHUN 2014

PIMPINAN SUKARTATI, A.Md.Keb

JABATAN KEPALA PUSKESMAS PENDANG
WIL KECAMATAN DUSUN UTARA
PUSKESMAS PENDANG
KECAMATAN DUSUN UTARA
Nama
Pengelola SP2TP EKA JAYA PUTRA, A.Md.AK
Pengelola KIA/KB WINDA LESTARI,Amd Keb
Pegelola GIZI ANGELA IRA DAMAYANTI, AMG
Pegelola Imunisasi KUSUMA PERSADA, AMK
Pengelola pol Gigi ARI WAHYUNI
Pengelola UKS ARI WAHYUNI
Pengelola P2MPL KUSUMA PERSADA, AMK
Pengelola Prog Posyandu Balita ANGELA IRA DAMAYANTI, AMG
Pengelola Prog Posyandu Lansia H. MUJIANOOR, A.Md Kep
Pengelola Laboratorium EKA JAYA PUTRA, A.Md.AK
Pengelola Program Kes Remaja WINDA LESTARI,Amd Keb
Pengelola Program Kes Kerja ATIKA RUKMANA, AMKL
Pengelola Regester Kunjungan RAISA MELINA, Amd Kep
 TOTAL KODE PUSKESMAS
PUSTU 4 P.62 04 05 01 01
POSKESDES 10

NIP.
NIP. 19880410 201001 1 001
 LAPORAN BULANAN LB.4
DATA KEGIATAN PUSKESMAS 2022
Kode Puskesmas : 62 04 05 01 01
Puskesmas : PENDANG
Kecamatan : DUSUN UTARA
Pustu / Poskesdes yang ada : 4 10
Kabupaten /Kota : BARITO SELATAN
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN U RAIAN JUMLAH

1 2 3 4
LAP BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS/LB.4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah kunjungan puskesmas 96 124 220
2 Jumlah kunjungan baru 3 5 8
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 39 36 75
4 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur > = 60 thn (USILA) 28 35 63
5 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur 45 - 59 thn ( pra Usila) 26 48 74
6 Jlh kunjungan rawat jalan gigi 3 0 3
7 Jumlah kunjungan gakin 4 7 11
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 2 1 3
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 1 1 2
II RAWAT TINGGAL Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah penderita yang dirawat inap 4 2 6
*a. Jumlah ibu maternal dengan kelainan yg dirawat 0 0 0
*b. Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
*c. Jumlah kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
*d. Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat 0 0 0
* Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat 0 0 0
2 Jumlah penderita yang keluar 0 0 0
3 0 0 0
III KEGIATAN PERKESMAS Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah KK dengan TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah KK dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 KK dengan bumil,bulin,bufas risti yang dibina 0 0 0
4 KK dengan bayi risti yang dibina 0 0 0
5 KK dengan Tetnat yang dibina 0 0 0
6 KK dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 KK dengan usia risti yang dibina 0 0 0
8 KK dengan risiko lain i yang dibina 0 0 0
9 KK yang punya KS yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0

IV YAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

Dokter Gigi Perawat gigi D.III JUMLAH
1 Jumlah Tenaga Kesehatan Gigi Mulut 1 1
Jumlah Kunjungan Gigi dan Mulut Menurut Umur Laki -laki Perempuan Jumlah
1 - 4 th 0 0 0
5 - 14 th 0 0 0
15 - 24 th 0 0 0
25 - 44 th 0 0 0
45 - 64 th 0 0 0
> 65 th 0 0 0
Tindakan Perawatan Laki -laki Perempuan Jumlah
Pasien Gigi / Konsultasi 0 0 0
Tumpang 0 0 0
Karies Gigi 3 3 6
Jumlah penambalan gigi sementara 0 0 0
Jumlah tumpatan gigi tetap 0 0 0
Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0
Jumlah murid SD yang diperiksa giginya 0 0 0
Jumlah murid SD / MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0
Jumlah murid SD / MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
Ketersediaan Alat dan Bahan Pemeriksaan Gigi Pencabutan Perawatan
Per- Set 1 1 0

SD/
Jumlah Sekolah Yang melaksanakan UKGS SMP/ Sederajat SMA/ Sederajat
Sederajat
0 0 0
V KEGIATAN PELAYANAN JPKM / JAMKESMAS / JKN Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes 2 7 9
2 Jumlah kunjungan peserta JPKM / JAMKESMAS/ JKN 42 84 126
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan peserta Dana Sehat / JAMKESDA 0 0 0
5 Jumlah Peserta Askeskin terdaftar sesuai Data BPS 0 0 0
6 Jumlah peserta yg memiliki kartu Jamkesmas 0 0 0
7 Jumlah Ibu hamil maskin 0 0 0
8 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin bulan ini 0 0 0
9 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin sampai bulan ini(kumulatif) 0 0 0
10 Jumlah kunj. RAWAT INAP maskin bulan ini 0 0 0
11 Jumlah kasus yg dirujuk bulan ini (maskin) 0 0 0
12 Jumlah kunj. Pemeriksaan kehamilan (K4) Maskin 0 0 0
13 Jumlah Bayi Maskin BGM 0 0 0
14 Jumlah kunj. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Maskin 0 0 0
15 Jumlah persalinan oleh Tenaga kesehatan (Maskin) 0 0 0
16 Jumlah Bumil yg dirujuk (Maskin) 0 0 0
17 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu Askeskin bulan ini 0 0 0
18 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, dll) 0 0 0
VI KESEHATAN SEKOLAH SD/ JUMLAH
SMP/ Sederajat SMA/ Sederajat
Sederajat
Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan UKS 0 0 0 0
Jumlah Sekolah yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan UK 0 0 0 0
Jumlah Kelas 1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan 0 0 0 0
Siswa yang melaksanakan pemeriksaan berkala 0 0 0 0
Jumlah Murid yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan UKGS 0 0 0 0
Jumlah TOTAL
Jumlah Total Murid ( baik SD / SMP / SMA / Sederajat ) L P L P L P L P
VI.A 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah Siswa Kelas.1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan L P L P L P L P
VI.B 0 0
Jumlah 0 0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah SD & MI dengan keg. Penjaringan kesehatan 0 0 0
2 Jumlah SLTP / MTs dgn keg. Penjaringan kesehatan 0 0 0
3 Jumlah SLTA / MA dgn keg. Penjaringan kesehatan 0 0 0
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling 0 0 0
5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling 0 0 0
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP / SLTA dapat konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah TK melaksanakan kesehatan anak prasekolah 0 0 0
9 Jumlah anak sekolah yg sakit & mendapat Pengobatan Pusk. 0 0 0
VII KESEHATAN OLAH RAGA Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah yang dapat pelayanan kesehatan Olah Raga 0 0 0
VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESMAS Laki -laki Perempuan Frek Jumlah
1 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas KLP potensial 0 0 0 0
2 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas 0 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0 0
4 Jumlah kegiatan penyuluhan P3 NAPZA 0 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah kelompok pemekai air yang aktif 0 0 0
2 a. Jumlah rumah tangga menggunakan Ledeng PDAM 0 0 0
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0
c. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur gali 0 0 0
d. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Air Hujan (PAH) 0 0 0
e. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Mata Air (PMA) 0 0 0
f. Jumlah rumah tangga menggunakan Hydran Umum (HU) 0 0 0
g. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0
h. Jumlah rumah tangga menggunakan SAB lainnya 0 0 0
3 Jumlah SAB yang diinspeksi sanitasi 0 0 0
a. Jlh SAB dengan risiko pencemaran Amat Tinggi & Tinggi 0 0 0
b. Jumlah SAB dengan risiko pencemaran sedang & rendah 0 0 0
c. Jumlah sampel air di ambil dan diperiksa 0 0 0
d. Sampel air yang mamenuhi syarat fisik air 0 0 0
e. Sampel air yang mamenuhi syarat bakteriologis air 0 0 0
f. Sampel air yang mamenuhi syarat kimia air 0 0 0
4 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang diperiksa 0 0 0
* Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 0 0 0
5 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang diperiksa 0 0 0
* Jumlah TP2 yang memenuhi syarat kesehatan 0 0 0
6 Jumlah Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa 0 0 0
* Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan 0 0 0
7 Jumlah rumah tangga diperiksa sarana Kesling 0 0 0
a. Jumlah rumah tangga memiliki persediaan air bersih 0 0 0
b. Jumlah rumah tangga memiliki Jamban Sehat 0 0 0
c. Jumlah rumah tangga memiliki Tempat Sampah 0 0 0
d. Jumlah rumah tangga pengelola air limbah 0 0 0
e. Jumlah rumah tangga memenuhi syarat sanitasi dasar kesling 0 0 0
8 Institusi dibina sarana kesehatan lingkungannya 0 0 0
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina 0 0 0
b. Jumlah sarana Pendidikan yang dibina 0 0 0
c. Jumlah sarana Ibadah yang dibina 0 0 0
d. Jumlah Perkantoran yang dibina 0 0 0
e. Jumlah sarana lain yang dibina 0 0 0
9 Industri rumah tangga dipantau perilakunya 0 0 0
10 Perilaku Kesehatan Masyarakat 0 0 0
a. Jumlah rumah tangga dipantau perilakunya 0 0 0
X LABORATORIUM Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah Spesimen darah diperiksa 0 0 0
a. Kolesterol 0 0 0
b. Uric acid 0 0 0
c. Trigliserit 0 0 0
d. Gula darah 0 0 0
e. Hb 0 0 0
2 Jumlah Spesimen Urin diperiksa 0 0 0
3 Jumlah Spesimen tinja diperiksa 0 0 0
4 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum) 0 0 0
5 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum) + 0 0 0
6 Jumlah Pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium Falciparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah positif plasmodium Malaria 0 0 0
10 Jumlah positif plasmodium Tropika 0 0 0
11 Jumlah positif plasmodium Tertiana 0 0 0
12 Jumlah positif plasmodium Mix 0 0 0
13 Jumlah Pemeriksaan darah negatif untuk malaria 0 0 0
14 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum) 0 0 0
15 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum) positif 0 0 0
16 Jumlah Pemeriksaan Laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah Pekerja / Karyawan yang dilayani oleh Puskesmas 0 0 0
XII (QUALITY INSUREANCE QA) / Lokakarya /Mini Lokakarya dsb-t Ada / Tidak Kali Kegiatan Thema / Kegiatatan
a. Ada pertemuan dalam rangka QA Tidak Ada 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA Laki -laki Perempuan Jumlah
1 Jumlah murid SLTP / SLTA yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi baik 0 0 0
3 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi kurang 0 0 0
4 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi lebih 0 0 0
5 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan HB < 12 gr% 0 0 0
6 Jumlah remaja yang mendapat konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
Aktif Tidak Aktif Jumlah
1 Jumlah Posyandu Lansia
12 0 12
Lama Baru Jumlah
2 Kunjungan
1 234 235
3 Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas Laki -laki Perempuan Jumlah
a. Lansia (45 -59) 0 0 0
b. Lansia (60 - 69) 379 376 755
c. Lansia (> 70 ) 380 139 519
T o t a l Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas 759 515 1274
4 Jumlah Usila yang dilayani / Hadir Laki -laki Perempuan Jumlah
a. Pra usila 45 - 59 tahun 25 35 60
b. Usila 60 - 69 tahun 37 40 77
c. Usila > 70 tahun 13 10 23
d. Usila yang dirujuk ke RS 0 0 0
e. Jumlah usila yang mendapat konseling baru 0 0 0
f. Jumlah usila yang mendapat konseling lama 0 0 0
5 a. Kemandirian Laki -laki Perempuan Jumlah
a.1. Tergantung dengan orang lain. = A 0 0 163
a.2. Kadang-Kadang tergantung dengan orang lain. = B 0 0 1
a.3. Mampu / tidak tergantung dengan orang lain. = C 0 0 0
6 Laki -laki Perempuan Jumlah
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d. Berat Badan Kurang 0 0 4
e. Tekanan Darah Tinggi 0 0 67
f. Anemia (kurang darah) 0 0 7
g. Diabetes melitus 0 0 9
h. Gangguan Ginjal 0 0 4
Total jumlah usila dengan kelainan 0 0 137
i. Jumlah Usila yang diobati 0 0 120
j. Jumlah Usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jumlah Usila yang mendapat Yankes seluruhnya 0 0 0
Baru Lama Selesai
7 Kasus Konseling
0 96 96
Laki -laki Perempuan Jumlah
8 Penyuluhan
0 0 0
9 Jumlah Usila di Panti yang diperiksa 0 0 0
10 Jumlah Usila di Panti yang diobati 0 0 0
11 Jumlah Usila di Panti yang dirujuk 0 0 0

Pelapor,

HUSNUL HATIMAH, Amd.,Farm.,

 DATA KEGIATAN BULANAN PUSKESMAS
PROGRAM
Bulan

NO VARIABEL PELAYANAN
1 2
I REGESTER KUNJUNGAN DALAM DAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan puskesmas
2 Jumlah kunjungan baru
3 Jumlah kunjungan rawat jalan
4 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur > = 60 thn (USILA)
5 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur 45 - 59 thn ( pra Usila)
6 Jlh kunjungan rawat jalan gigi
7 Jumlah kunjungan gakin
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa
9 Jumlah yang dirujuk ke RS
II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat inap
*a. Jumlah ibu maternal dengan kelainan yg dirawat
*b. Jumlah balita sakit yang dirawat
*c. Jumlah kasus kecelakaan yang dirawat
*d. Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat
* Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat
2 Jumlah penderita yang keluar
3 Jumlah hari perawatan

* Data diambil dari Kegiatan Dalam dan Luar gedung termasuk Puskesdes/Pustu/
Penyuluhan dst

DATA KEGIATAN BULANAN PUSKESMAS

PROGRAM
Bulan

III KEGIATAN PERKESMAS

1 Jumlah KK dengan TB paru yang dibina
2 Jumlah KK dengan penderita kusta yang dibina
3 KK dengan bumil,bulin,bufas risti yang dibina
4 KK dengan bayi risti yang dibina
5 KK dengan Tetnat yang dibina
6 KK dengan anak balita risti yang dibina
7 KK dengan usia risti yang dibina
 8 KK dengan risiko lain i yang dibina
9 KK yang punya KS yang dibina
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina

DATA KEGIATAN BULANAN PUSKESMAS

PROGRAM
Bulan

IV YAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Tenaga Kesehatan Gigi Mulut
Jumlah Kunjungan Gigi dan Mulut Menurut Umur
1 - 4 th
5 - 14 th
15 - 24 th
25 - 44 th
45 - 64 th
> 65 th
Tindakan Perawatan
Pasien Gigi / Konsultasi
Tumpang
Karies Gigi
Jumlah penambalan gigi sementara
Jumlah tumpatan gigi tetap
Jumlah pencabutan gigi tetap
Jumlah murid SD yang diperiksa giginya
Jumlah murid SD / MI yang perlu perawatan gigi
Jumlah murid SD / MI yang dapat perawatan gigi
Jumlah perawatan gigi lainnya
Ketersediaan Alat dan Bahan
Per- Set

Jumlah Sekolah Yang melaksanakan UKGS

V KEGIATAN PELAYANAN JPKM / JAMKESMAS / JKN
1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes
2 Jumlah kunjungan peserta JPKM / JAMKESMAS/ JKN
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek
4 Jumlah kunjungan peserta Dana Sehat / JAMKESDA
5 Jumlah Peserta Askeskin terdaftar sesuai Data BPS
6 Jumlah peserta yg memiliki kartu Jamkesmas
7 Jumlah Ibu hamil maskin
8 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin bulan ini
9 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin sampai bulan ini(kumulatif)
10 Jumlah kunj. RAWAT INAP maskin bulan ini
11 Jumlah kasus yg dirujuk bulan ini (maskin)
12 Jumlah kunj. Pemeriksaan kehamilan (K4) Maskin
13 Jumlah Bayi Maskin BGM
14 Jumlah kunj. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Maskin
15 Jumlah persalinan oleh Tenaga kesehatan (Maskin)
16 Jumlah Bumil yg dirujuk (Maskin)
17 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu Askeskin bulan ini
18 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, dll)

VI KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan UKS

Jumlah Sekolah yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan UKGS
Jumlah Kelas 1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan
Siswa yang melaksanakan pemeriksaan berkala
Jumlah Murid yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan UKGS
Jumlah
Jumlah Total Murid ( baik SD / SMP / SMA / Sederajat )
VI.A
Jumlah
Jumlah Siswa Kelas.1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan
VI.B
Jumlah

1 Jumlah SD & MI dengan keg. Penjaringan kesehatan

2 Jumlah SLTP / MTs dgn keg. Penjaringan kesehatan
3 Jumlah SLTA / MA dgn keg. Penjaringan kesehatan
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling
5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah
 7 Jumlah SLTP / SLTA dapat konseling kesehatan remaja
8 Jumlah TK melaksanakan kesehatan anak prasekolah
9 Jumlah anak sekolah yg sakit & mendapat Pengobatan Pusk.
VII KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah yang dapat pelayanan kesehatan Olah Raga
VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESMAS
1 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas KLP potensial
2 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan
4 Jumlah kegiatan penyuluhan P3 NAPZA
IX KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemekai air yang aktif
2 a. Jumlah rumah tangga menggunakan Ledeng PDAM
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa
c. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur gali
d. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Air Hujan (PAH)
e. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Mata Air (PMA)
f. Jumlah rumah tangga menggunakan Hydran Umum (HU)
g. Jumlah rumah tangga menggunakan KU
h. Jumlah rumah tangga menggunakan SAB lainnya
3 Jumlah SAB yang diinspeksi sanitasi
a. Jlh SAB dengan risiko pencemaran Amat Tinggi & Tinggi
b. Jumlah SAB dengan risiko pencemaran sedang & rendah
c. Jumlah sampel air di ambil dan diperiksa
d. Sampel air yang mamenuhi syarat fisik air
e. Sampel air yang mamenuhi syarat bakteriologis air
f. Sampel air yang mamenuhi syarat kimia air
4 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang diperiksa
* Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang diperiksa
* Jumlah TP2 yang memenuhi syarat kesehatan
6 Jumlah Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa
* Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jumlah rumah tangga diperiksa sarana Kesling
a. Jumlah rumah tangga memiliki persediaan air bersih
b. Jumlah rumah tangga memiliki Jamban Sehat
c. Jumlah rumah tangga memiliki Tempat Sampah
d. Jumlah rumah tangga pengelola air limbah
e. Jumlah rumah tangga memenuhi syarat sanitasi dasar kesling
8 Institusi dibina sarana kesehatan lingkungannya
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina
b. Jumlah sarana Pendidikan yang dibina
 c. Jumlah sarana Ibadah yang dibina
d. Jumlah Perkantoran yang dibina
e. Jumlah sarana lain yang dibina
9 Industri rumah tangga dipantau perilakunya
10 Perilaku Kesehatan Masyarakat
a. Jumlah rumah tangga dipantau perilakunya
X LABORATORIUM
1 Jumlah Spesimen darah diperiksa
a. Kolesterol
b. Uric acid
c. Trigliserit
d. Gula darah
e. Hb
2 Jumlah Spesimen Urin diperiksa
3 Jumlah Spesimen tinja diperiksa
4 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum)
5 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum) +
6 Jumlah Pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jumlah positif plasmodium Falciparum
8 Jumlah positif plasmodium Vivax
9 Jumlah positif plasmodium Malaria
10 Jumlah positif plasmodium Tropika
11 Jumlah positif plasmodium Tertiana
12 Jumlah positif plasmodium Mix
13 Jumlah Pemeriksaan darah negatif untuk malaria
14 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum)
15 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum) positif
16 Jumlah Pemeriksaan Laboratorium lainnya
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja / Karyawan yang dilayani oleh Puskesmas
XII (QUALITY INSUREANCE QA) / Lokakarya /Mini Lokakarya dsb-t
a. Ada pertemuan dalam rangka QA
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jumlah murid SLTP / SLTA yang diperiksa
2 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi baik
3 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi kurang
4 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi lebih
5 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan HB < 12 gr%
6 Jumlah remaja yang mendapat konseling di Puskesmas
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Posyandu Lansia
1 Jumlah Posyandu Lansia

2 Kunjungan

3 Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas

a. Lansia (45 -59)
b. Lansia (60 - 69)
c. Lansia (> 70 )
T o t a l Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas
4 Jumlah Usila yang dilayani / Hadir
a. Pra usila 45 - 59 tahun
b. Usila 60 - 69 tahun
c. Usila > 70 tahun
d. Usila yang dirujuk ke RS
e. Jumlah usila yang mendapat konseling baru
f. Jumlah usila yang mendapat konseling lama
5 a. Kemandirian
a.1. Tergantung dengan orang lain. = A
a.2. Kadang-Kadang tergantung dengan orang lain. = B
a.3. Mampu / tidak tergantung dengan orang lain. = C
6 Jumlah Usila dengan kelainan :
b. Mental Emosi
c. Berat Badan Lebih
d. Berat Badan Kurang
e. Tekanan Darah Tinggi
f. Anemia (kurang darah)
g. Diabetes melitus
h. Gangguan Ginjal
Total jumlah usila dengan kelainan
i. Jumlah Usila yang diobati
j. Jumlah Usila yang dirujuk
k. Jumlah Usila yang mendapat Yankes seluruhnya
7 Kasus Konseling

8 Penyuluhan
9 Jumlah Usila di Panti yang diperiksa
10 Jumlah Usila di Panti yang diobati
11 Jumlah Usila di Panti yang dirujuk

Pelapor,
 Pengelola SP2TP

.........................................
NIP

Pengelola KIA/KB
Pegelola GIZI
Pegelola Imunisasi
Pengelola pol Gigi
Pengelola UKS
Pengelola P2MPL
Pengelola Prog Posyandu Balita
Pengelola Prog Posyandu Lansia
Pengelola Laboratorium
Pengelola Program Kes Remaja
Pengelola Program Kes Kerja
Pengelola Regester Kunjungan
 2014
: REGESTER DALAM DAN LUAR GEDUNG
:

U RAIAN JUMLAH
Dalam Gedung Luar Gedung 3 4
L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0

uk Puskesdes/Pustu/ Polindes/ Pusling/Posyandu

2014
: P2MPL - KIA-KB - KESLING ( DALAM-LUAR GEDUNG )
:

L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0

2014
: KESEHATAN GIGI (DALAM LUAR GEDUNG / UKS-UKGS )
:

Dokter Perawat JUMLAH

D.III
Gigi gigi
0 1 0 1
L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pemeriksaan Gigi Pencabutan Perawatan

SD/
SMP/ SMA/ JUMLAH
Sederajat Sederajat
Sederajat
0 0 0
 L P L P Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SD/
SMP/ SMA/ JUMLAH
Sederajat Sederajat
Sederajat
0
ngan UKGS 0
0
0
an UKGS 0
TOTAL
L P L P L P L P
0 0
0 0 0 0
L P L P L P L P
0 0
0 0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0
Laki -laki Perempuan Frek Jumlah
0
0
0
0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0
Ada / Tidak Kali Kegiatan Thema / Kegiatatan

Laki -laki Perempuan Jumlah

0
0
0
0
0
0

Aktif Tidak Aktif Jumlah

 0 0 0
Lama Baru Jumlah

0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Baru Lama Selesai
0 0 0
Laki -laki Perempuan Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DI ISI
 KUNJUNGAN JUMLAH LANSIA HADIR ( Umur ) KEGIATAN KEMANDIRIAN S

TOTAL BARU LAMA

45 - 59 60 - 69 > 70 A

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
EGIATAN KEMANDIRIAN SEHARI HARI USILA DENGAN KELAINAN
MENTAL /
B C EMOSI BB HT ANEMIA DIABETES M G. GINJAL

L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JLH USILA DGN
KELAINAN
PENGOBATAN KASUS KONSELING PENYUL
G. GINJAL UHAN
P YA TIDAK DI OBATI DI RUJUK BARU LAMA SELESAI
27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0