‘SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama FT msemanen' Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tempat Tgl. Lahir/Usia : SMEBO3 /29 Tahun Pekerjaan/Jabatan _: Alamat ‘CRMs, Bariro Selatan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) Barito Selatan Kecamatan/Kelurahan/Desa Tampulang : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka ‘Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS*). gegen Tampulang, 23 Desember 2022 Yang membuat pernyataan, e Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan ee) Scanned with CamScanner‘MODEL TANGGAPAN. MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT ‘TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK ‘Tampulang, 23 Desember 2022 Kepada Yth. Nomor Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi Sifat Kalimantan Tengah/Kabupaten Barito Lampiran Selatan Perihal di- Buntok 1. Pelapor a. Nama LEO SAPUTRA b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) _: 620401260719930003 c. Tempat/Tanggal Lahir : Tampulang, 26 Juli 1993 4. Jenis Kelamin + Lakiclaki fe. Pekerjaan 2 ASN £ Kewarganegaraan : WNT g. Alamat Tampulang, RT.002/RW.001 h. No.Telp/HP 085332546194 i. E-mail : leosaputra488@gmail.com 2. Uraian tanggapan/masukan: Gagal saat melalukan pendaftaran sebagai anggota PPS untuk wilayah Desa ‘Tampulang, Kecamatan Jenamas, karena NIK terdaftar dalam SIPOL, NIK ‘An LEO SAPUTRA tidak pernah dengan secara sadar mengikuti dan mendaftar sebagai anggota PARPOL. Mohon bantuannya Kepada KPU Kabupaten Barito Selatan untuk perbaikan data agar dapat melanjutkan proses pendaftaran PPS diwilayah Desa ‘Tampulang. 3. Bukti-Bukti: a. Screenshot NIK A.n LEO SAPUTRA yang terdaftar dalam SIPOL b. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pel (LE0 ) Scanned with CamScannerScanned with CamScanner