Nama Ibu Hamil / Bayi / Balita :

Tanggal HPHT/Usia Kehamilan :

Tanggal Lahir Bayi/Balita :
Alamat :

K1 K2 K3 K4
PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL
* ** * ** * ** * **
T1 (Pemeriksaan BB & TB)
T2 (Pemeriksaan Tekanan Darah)
T3 (Pemeriksaan Status Gizi/LILA)
T4 (Pemeriksaan Tinggi Furdus Uteri)
T5 (Pemeriksaan Presentasi & DJJ)
T6 (Mendapatkan Imunisasi Tetanus)
T7 (Mendapatkan Tablet Tambah Darah)
T8 (Pemeriksaan Laboratorium)

KN1 KN2 KN3

PEMERIKSAAN PADA BAYI
* ** * ** * **
Diberikan Perawatan Tali Pusat
Diberikan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
Mendapatkan Suntikan Injeksi Vitamin K1
Diberikan Salep mata/Tetes Mata Antibiotic)
Diberikan Injeksi HB0
Diberikan Imunisasi Hepatitis B Untuk Bayi >
24 Jam (yang tidak ditolong untuk nakes)

PEMERIKSAAN 6 Bln 12 Bln 18 Bln 24 Bln 30 Bln 36 Bln 42 Bln 48 Bln 54 Bln 60 Bln
PADA BALITA * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * **
BB
TB
LILA
Vitamin A
Obat Cacing
Motorik Kasar
Motorik Halus
Bicara
Sensoris
Kemandirian
Keaktifan
Gangguan
Perilaku
Gangguan
Pendengaran
Gangguan
Penglihatan

Mendapatkan Imunisasi 0 Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 9 Bln 18 Bln 24 Bln
Dasar Lengkap * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * **
BCG, Polio 1
DPT-HB-HIB 1, Polio 2
DPT-HB-HIB 2, Polio 3
DPT-HB-HIB 3, Polio 4,
IPV
CAMPAK
DPT-HB-HIB LANJUT
CAMPAK LANJUTAN

Ket *
Jika Telah dilakukan diberikan tanda (√) Palembang,
Jika Belum/Tidak diberikan tanda (X)

Ket **
Diisi Tanggal Pemeriksaan

(Nama Kader Penting)