Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO PELAKSANAAN IMUNISASI PERTUMBUHAN ANAK


POLI TUMBUH KEMBANG-PEDIATRI SOSIAL
Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11, Telp. (0411) 587939 TANGGA TTD
NO IMUNISASI
Makassar 90245 L PETUGAS
Tgl Umur Uraian BB PB LK
1 Hep B0
2 BCG
3 Polio 1
4 Polio 2
5 Polio 3
6 Polio 4
7 DPT + Hib I + Hep B
8 DPT + Hib II + Hep B
9 DPT + Hib III + Hep B
10 Campak
11 IVP
JADWAL IMUNISASI DASAR LENGKAP
No. 12/Permenkes 2017
` NAMA ANAK : NO USIA BAYI IMUNISASI

NAMA IBU : 1 0 – 24 Jam Hep B0


2 1 bulan BCG, Polio 1
NAMA AYAH :
3 2 bulan DPT + Hib I + Hep B, Polio 2
TANGGAL LAHIR :
4 3 bulan DPT + Hib II + Hep B, Polio 3
BERAT BADAN LAHIR : 5 4 bulan DPT + Hib III + Hep B, Polio 4

PANJANG BADAN LAHIR : 6 9 bulan Campak


NB :Hep B0 : diberikandalam 12 jam
ALAMAT :
BCG : 0 – 2 bulan
NO.TELEPON/HP :

CATATAN PERKEMBANGAN DAN

Anda mungkin juga menyukai