FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

UNTUK MAHASISWA PRAKTIKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Prodi : D4 Keperawatan Untuk digunakan Pada:
Kelas : 1BD4 Hari : Rabu
Nama : Alfina Vandiza Tanggal : 4 Bulan : Desember
Mata Kuliah : Kebutuhan Dasar Manusia I Jam : 08.00 Selesai : 08.30

Dosen : Dyah Dwi Astuti, S.Kep., Ners., M.Kep., Ns., Ruang : Laboratorium KDM 1
Sp.Kep.MB.
Kelompok Skill : KEPERAWATAN DASAR DAN KMB

Peminjaman Pengembalia
Nomor Nama Set Alat/ Skill Lab
Jumlah Item Kondisi Jumlah Item
Pemeriksaan Fisik Inguinal,
1 18 18
Anus, dan Rektum

Nomor Nama Alat Jumlah Alat Kondisi Jumlah Alat

1 Tempat tidur dengan side rail 0 Di Luar Boks 0
2 Bantal 0 Di Luar Boks 0
3 Alat pengukur tinggi badan 1 Baik 1
4 Medline 1 Baik 1
5 Alat ukur tinggi badan 1 Baik 1
6 Penlight 1 Baik 1
7 Snellen chart 1 Baik 1
8 Ishihara Book 1 Baik 1
9 Otoskop 1 Baik 1
10 Set Garputala 1 Baik 1
11 Refleks hammer 1 Baik 1
12 Tono Meter 1 Baik 1
13 tongue spatel 1 Baik 1
14 Kaca mata periksa visus 1 Baik 1
15 Stetoscope 1 Baik 1
16 Cermin 1 Baik 1
17 Gelas plastik 3 Baik 3
18 Bengkok 1 Baik 1
19 18 18 0 18
20
21
22
23
24
25
26
Nomor Alat Tambahan Jumlah Bahan Tambahan
1 Handscoon Dissposible merk Protos (isi 100)
2 Hand sanitizer gel 250 ml (Nuvo)
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui PA/ Dosen, Petugas Laboratorium, Peminjam,

Dyah Dwi Astuti, S.Kep., Ners., M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB. Alfina Vandi
N ALAT LABORATORIUM
SISWA PRAKTIKUM

Untuk digunakan Pada:

Rabu
Tahun : 2019

Laboratorium KDM 1

Pengembalian
Kondisi

Kondisi
Di Luar Boks
Di Luar Boks
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
0

Jumlah
1
1
 Peminjam,

Alfina Vandiza