FORM LAPORAN INSIDEN & INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

No. Formulir : FM-HSE-019

Periode pelaporan :

Informaasi Tenaga Kerja

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Jabatan :
Deskripsi Cedera / Insiden
Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
Waktu :
Nama Pelapor Insiden : Jabatan :
Saksi Langsung Insiden : Jabatan :

Kategori Insiden : Near Miss/Situasi Berbahaya (berpotensi mengakibatkan cedera atau kerugian asset perusahaan) Lost Time (absen dari pekerjaan karena cedera)
First Aid (membutuhkan pengobatan segera, seperti perban, kompres dingin) Health Care (pengobatan oleh petugas medis)
Fatality (Meninggal)
Pengobatan Cedera : Tidak Ada petugas medis Deskripsi cedera (bagian tubuh yang cedera, kondisi cedera) :
Pertolongan Pertama Rumah Sakit/Pelayanan Darurat
Deskripsi Pertolongan Pertama Yang Diberikan :

Analisi/ Perbaikan Insiden

Kronologi Kejadian/ Peristiwa :
Penyebab Insiden/ Kecelakaan :
Akibat Insiden/ Kecelakaan :
Langkah Perbaikan :
*Supervisor atau atasan yang bersangkutan wajib melaporkan secara tertulis kepada pengawas K3LH dalam waktu tidak melebihi 1x24 jam terhitung sejak terjadinya
insiden/kecelakaan

Dilaporkan oleh, Mengetahui,

……………………….. ….

Direktur