PT.

Video Display Glass Indonesia Safety Environment Control Center

ACCIDENT REPORT
Factory Mgr Dept.Mgr

Grp Coordinator
President Director HR & Corp. Affair Director HSE Manager Safety Officer

Grp.Leader

Date When & Where

Kapan & Dimana Tanggal

Working In
Bekerja pada

Normal shift Night shift

Morning shift Afternoon shift

Day Off
Hari Libur

Time
Waktu

Place
Tempat

Employee Name
Nama karyawan

Department

Group

Date of Birth
Tanggal Lahir

Age
Usia

Years Old
Tahun

Date of Join

Position
Jabatan

Engineer

Leader

Operator

Porter

Other

NIK : What is injure

Apa yang cidera

Tgl.mulai bekerja

How Serious
Seberapa parah

Light ( unrest )
Ringan

Serious ( rest )
Parah

Hospitalized
Rawat inap RS

Yes
Ya

No
Tidak

Injured by
Penyebab cidera

Recovering
Lama penyembuhan

Evacuated by
Pengangkutan korban

Security Guard
Petugas Keamanan

Emergency Car
Mobil Emergensi

On Foot
Jalan Kaki

Accompanied by
Ditemani oleh

First Aid by
Pertolongan pertama

Hospital
Rumah Sakit

Company Clinic
Klinik Perusahaan

Others
Lain - lain

Explanation 1. Where did it happen ? ( Dimana kecelakaan terjadi ? )

Penjelasan

2. What was he/she doing when the accident happened ( Apa yang sedang dilakukan ketika kecelakaan itu terjadi )

3. Under what situation did it happen ? ( Dalam situasi yang bagaimana kecelakaan itu kemudian terjadi ? )

4. What does injured ( Apa yang cidera ? )

Notes / Catatan :
1. This report must be made as soon as an accient happened and immediate hand it over to Adm.Division at the same day. But if it happen after Business hour ,Overtime, Public holidays,etc. the report must be send at the next day of the week at 08.00 am Laporan harus segera dibuat setelah terjadi kecelakaan dan dikirim ke Safety Officer pada hari yang sama. Jika kecelakaan terjadi setelah jam 17.00, Overtime, Hari libur resmi,dll.maka laporan harus diserahkan pada hari kerja berikutnya pada kesempatan pertama (jam 08.00) 2. In case of serious accident when it happen in bussines hour (08.00 - 17.00), the responsible person must contact to Adm.Division immediately by telephone. If the accident after business hour must contact to Security Guard immediately Jika terjadi kecelakaan serius pada jam kerja normal,maka penanggung jawab harus melapor ke Divisi Adm via telepon, tetapi jika terjadi setelah jam kerja normal maka penanggung jawab harus melapor ke Petugas Keamanan. 3. The classification will be judge and recorded by Safety Officer. Safety Officer akan menentukan tingkat kecelakaan dan mendokumentasikannya
Ext. List / No.Telepon :

Ext. List / No.Telepon

: fill in by "

" /

Isi dengan "

"

1. Security 321 2. Clinic ....345 3. Safety Officer 342 4. HR.Division 300

1. Security 3202 2. Clinic ....3452 3. Safety Officer 3402

Doc.No :IR-SEC-001/Rev.01