Permit to Work form No.

:
Formulir Izin Kerja
A. General Information (Permit Issuer to complete) / Informasi Umum (dilengkapi oleh Penerbit Izin)
High Risk Activity Status:  Routine  Non-Routine
(Status Kegiatan Berisiko Tinggi) (Rutin) (Tidak Rutin)
Description of authorised activities, including location (refer to PTW Request for further description) /
Deskripsi kegiatan yang diotorisasi, termasuk lokasi (lihat Permohonan PTW untuk penjelasan lebih lanjut)
Test & commissioning of Auxiliary Boillerm PS. Pengujian Catu Daya Auxiliary Boiller.
Refer to ITP of each one for detail. Untuk lebih jelasnya refer ke ITP yang tersedia

B. Isolation Scheme (System Owner to complete; add specific LoTo Form if required)  No Isolation Required
Skema Isolasi (dilengkapi oleh Pemilik Sistem; tambahkan Formulir LoTo tertentu jika diperlukan)  Tidak Perlu Isolasi
Safe condition Installed
Type and identification number of isolating device
Lock # (e.g. open) by
# (Jenis dan nomor identifikasi perangkat isolasi)
(Kunci) (Kondisi aman (Dipasang
(KKS or similar) / (KKS atau sejenisnya)
mis. terbuka) oleh)

With his signature the System Owner validates that all required isolations (LoTo) have been applied and that the
absence of residual energy has been checked with the appropriate tool/method.
(Dengan tanda tangannya, Pemilik Sistem memvalidasi bahwa semua isolasi yang diperlukan (LoTo) telah diterapkan dan bahwa tidak
ada energi sisa telah diperiksa dengan alat/metode yang sesuai.)
Full name: (Nama lengkap) Signature: (Tanda tangan) Date and Time: (Waktu dan Tanggal)
Joko Suntoro

C. Additional Requirements (Permit Issuer to complete) / Persyaratan tambahan (dilengkapi oleh Penerbit Izin)
Required attachments
(Lampiran yang dibutuhkan)
 Gas monitoring
 Entry-Log Confined Space
 Pressure Testing
 Radiography
 System Flushing
 Other:
D. Preliminary Permit to Work Issuance – if required (Permit Issuer/Holder to complete) /
Penerbitan Izin Kerja Awal – jika diperlukan (dilengkapi oleh Penerbit/Pemegang Izin)

Authorization is granted to the Permit Holder to proceed with the implementation of the control measures to be enforced prior to
the start of the High-Risk Activity.
(Kewenangan diberikan kepada Pemegang Izin untuk melanjutkan pelaksanaan tindakan pengendalian yang akan dilakukan sebelum Kegiatan
Berisiko Tinggi dimulai.)

Validity Period: From (Date/Time): To (Date/Time):

(Masa Berlaku) Dari (Tanggal/Waktu) Sampai (Tanggal/Waktu)
Permit Issuer (Name, Signature): / Penerbit Izin (Nama, Tanda tangan) Permit Holder (Name, Signature): / Pemegang Izin (Nama, Tanda tangan):

E1. Permit to Work Issuance (Permit Issuer to complete) / Penerbitan Izin Kerja (dilengkapi oleh Penerbit Izin)
Authorization is granted to the Permit Holder to proceed with the activity covered by this Permit in accordance to the EHS
Requirements.
(Otorisasi diberikan kepada Pemegang Izin untuk melanjutkan kegiatan yang tercakup dalam Izin ini sesuai dengan Persyaratan EHS.)

Validity Period: From (Date/Time): To (Date/Time):

(Masa Berlaku) Dari (Tanggal/Waktu) Dari (Tanggal/Waktu)
Full name: (Nama lengkap) Signature: (Tanda tangan) Date and Time: (Waktu dan Tanggal)

GPSPE CC EHS 003 - Appendix 4

 Permit to Work form No.:
Formulir Izin Kerja
E2. Permit to Work Acceptance (Permit Holder to complete) / Penerimaan Izin Kerja (dilengkapi oleh Pemegang Izin)
I confirm hereby that I have understood the content of the Permit, including the scope of work and its limitations, the timing, the
conditions and the control measures to apply, and in case of isolations, that I’ve applied my personal lock on the concerned
energy-isolating device(s) or lock box whatever is the most relevant.
(Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memahami isi Izin, termasuk ruang lingkup pekerjaan dan batasannya, waktu, kondisi dan
langkah-langkah pengendalian untuk diterapkan, dan dalam kasus isolasi, bahwa saya telah menggunakan kunci pribadi saya pada perangkat
isolasi energi yang bersangkutan atau kotak kunci apa pun yang paling relevan.)
Full name: (Nama lengkap) Signature: (Tanda tangan) Date and Time: (Waktu dan Tanggal)

F1. Work Completion (Permit Holder to complete) / Penyelesaian Pekerjaan (dilengkapi oleh Pemegang Izin)

I confirm hereby that the works have been completed, the workplace left safe and clean and that the working party has been
informed that no further works shall be performed under this Permit.
(Dengan ini saya menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai, tempat kerja ditinggalkan dalam keadaan aman dan bersih dan bahwa pihak
yang bekerja telah diberitahu bahwa tidak ada pekerjaan lebih lanjut yang akan dilakukan berdasarkan Izin ini.)

Full name: (Nama lengkap) Signature: (Tanda tangan) Date and Time: (Waktu dan Tanggal)

F2. Permit to Work Clearance/Cancellation (Permit Issuer to complete) /

Penutupan/Pembataan Izin Kerja (dilengkapi oleh Penerbit Izin)
I confirm hereby that the Permit is  Cleared  Cancelled
(Dengan ini saya menegaskan bahwa Izin)  Ditutup  Dibatalkan
Full name: (Nama lengkap) Signature: (Tanda tangan) Date and Time: (Waktu dan Tanggal)

GPSPE CC EHS 003 - Appendix 4