PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI
Jln.Lintas Pulau Ende – Desa Rendoraterua
Hotline : 082268311001

PERENCANAAN PULANG
(Diisi Oleh Perawat / Bidan )

Tanggal masuk :…………………………… Ruang / Bed:…………………..

Tanggal keluar :…………………………….
Diangnosa :
Dipulangkan dari RS / puskesmas dengan keadaan :
□ Sembuh □ Rujuk / Alih rawat ke ....... □ Pulang paksa, alasan…………...
□ Belum sembuh sempurnah □ Rawat jalan □ Lainnya…………………………
Alamat yang terpasang saat pulang dari Rs / Puskesmas :
□ tidak ada □ DC □ o2
□ NGT □ IV line □ lainya………………………..
Obat yang harus tetap dikonsumsi setelah pulang
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Cara Pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberianya:

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan:

- Jenis pemeriksaan ……………………………………………..
 - Prosedur persiapan …………………………………………….
Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan
□ Aktivitas:…………………………………………………………….
□ Pola makan :………………………………………………………….
□ PHBS/ Lingkungan :…………………………………………………..
□ Psikologis :……………………………………………………………..
□ Kebiasaan lainya: ……………………………………………………..
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan: □ DC □ NGT □ Luka………..
- Prosedur:………………………………………………..………..
- Yang melakukan:………………………………………………..
- Frekwensi / waktu:………………………………………………
Saran tindakan yang dilakukan jika terjadi keadaan gawat darurat:
- Unit pelayanan kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi:…………………...
- Tindakan yang dilakukan:………………………………………………….…….
Kontrol lanjutan:
- Hari/ tanggal:………………………………………………………………….…
- Poliklinik / dokter yang dituju:…………………………………………………..
Dokumen yang dibawakan pulang :
□ Surat keterangan rawat jalan, ke poli…………………………………………………..
□ Surat rujukan, kepada………………………………………………………………….
□ Surat keterangan dirawat, istirahat…………………………………………………….
□ Surat pengantar pemeriksaan ………………..kepada…………………………………
□ Buku KIA
□ Kartu peserta aseptor KB
□ Hasil pemeriksaan rediologi, anmtara lain:
□ Hasil pemeriksaan laboraturium, antara lain:

Pulau Ende…………………………..2022
Pasien/ Keluarga pasien Dokter penanggung jawab pasien Perawat/ Bidan

………………………. ………………………………….. ………………...