KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

PERENCANAAN PULANG
(DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN)

Tanggal Masuk : Ruangan/Bed :

Tanggal Keluar :
Daiagnosa :

Dipulangkan dari klinik dengan keadaan :

Sembuh Rujuk/Alih Rawat Ke..............
Belum Sembuh Sempurna Rawat Jalan
Pulang Paksa, Alasan............... Lainnya..................................
Alat yang terpasang saat pulang dari klinik:
Tidak ada DC O2
NGT Lainnya.................

Catatan yang harus tetp di konsumsi setelah pulang

Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian
Pemberian

Obat rutin yang di hentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang di anjurkan:

- Jenis pemeriksaan.......................................................
- Prosedur Persiapan......................................................
Perubahan gaya hidup yang harus di lakukan
Aktivitas :.......................................................................
Pola Makan :...................................................................
PHBS / Lingkungan :......................................................
Psikologis :.....................................................................
Kebiasaan lain:...............................................................

Petunjuk perawatan lanjutan yang harus di lakukan: DC NGT Luka.......

 Prosedur :.............................................................................................................
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

 Yang melakukan :................................................................................................

 Frekwensi/waktu :................................................................................................
Saran tindakan yang di lakukan jika terjadi keadaan gawat darurat:
 Unit pelayanan kesehatan atau petugas yang bisa di hubungi:............................
 Tindakan yang di lakukan:.................................................................................
Kontrol lanjutan:
 Hari/tanggal :.....................................................................................................
 Poliklinik/Dokter yang dituju:...........................................................................
Dokumen yang di bawa pulang:
Surat keterangan rawat jalan, ke poli...............................................................
Surat rujukan, kepada......................................................................................
Surat keterangan di rawat / istirahat
Surat pengantar pemeriksaan..............................kepada..................................
Buku KIA
Kartu peserta aseptor KB
Hasil pemeriksaan radiology, antara lain:
Hasil pemeriksaan laborturium, antara lain :

Seputih Raman,.......................,........2023

Pasien/Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat/Bidan