RSUD dr.

RUBINI
MEMPAWAH
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.04.06 25.04.06-00 1/5

Ditetapkan : 02 Januari 2018

Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah
SPO TanggalTerbit
02 Januari 2018
dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
NIP. 19720705 200112 1 003
Kriteria identifikasi pasien untuk mendapatkan pelayanan ICU
PENGERTIAN
sesuai prioritasnya.
1. Sebagai acuan untuk penerimaan pasien di ICU.
TUJUAN
2. Pemanfaatan tempat tidur ICU yang optimal.
Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah Nomor ................
KEBIJAKAN
Tanggal ......................................... tentang Pedoman Pelayanan ICU.
A. Kriteria masuk berdasarkan prioritas pasien :
1. Prioritas 1 :
a. Pasien sakit kritis dan tidak stabil yang memerlukan
terapi intensif dan tertitrasi, seperti :
- Dukungan/bantuan ventilasi
- Alat penunjang fungsi organ/sistem yang lain
- Infus obat-obat vasoaktif/inotropik, anti aritmia dan
pengobatan lain secara kontinyu dan tertitrasi.
b. Contoh pasien : pasien pasca bedah kardiotorasik, sepsis
berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
yang mengancam nyawa.
2. Prioritas 2 :
a. Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan
canggih di ICU, sebab sangat berisiko bila tidak
mendapatkan terapi intensif segera, misalnya
PROSEDUR
pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial
catheter.
b. Contoh : pasien yang menderita penyakit dasar jantung-
paru, gagal ginjal akut dan berat atau pasca
pembedahan mayor.
3. Prioritas 3 :
a. Pasien sakit kritis, yang tidak stabil status
kesehatansebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit
yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara
sendirian atau kombinasi.
b. Contoh : pasien dengan keganasan metastatik disertai
penyulit infeksi, pericardial tamponade atau sumbatan
jalan napas, pasien penyakit jantung, penyakit paru
terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.
RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.04.06 25.04.
.04.06-00 2/5

Ditetapkan : 02 Januari 2018

Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah
SPO TanggalTerbit
02 Januari 2018
dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
NIP. 19720705 200112 1 003
4. Pengecualian :
Pasien dapat dirawat di ICU dengan pertimbangan luar biasa,
atas persetujuan Kepala ICU, dengan catatan pasien tersebut
sewaktu waktu bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU
yang terbatas dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3.
a. Pasien yang memenuhi kkriteria masuk tetapi menolak terapi
tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan
yang aman” saja, pasien dengan perintah “DNR ((Do Not
Resuscitate)”.
b. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
c. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak,
dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya
untuk kepentingan donor organ.

B. Kriteria masuk berdasarkan diagnosis sistem organ :

1. Sistem Kardiovaskular
a. Infark miokard akut (dengan atau tanpa elevasi ST)
b. Sindrom koroner akut dengan nyeri yang persis
persisten
PROSEDUR
c. Syok kardiogenik
d. Aritmia yang mengancam nyawa
e. Gagal jantung kongestif akut dengan gagal nafas dan atau
memerlukan dukungann hemodinamik
f. Hipertensi emergensi
g. Efusi perikardial dengan tamponade
h. Diseksi aneurisma aorta
i. Blok jantung total
2. Sistem Respirasi
a. Gagal nafas akut yang membutuhkan ventilator
b. Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
c. Hemoptisis masif
d. Gagal nafas yang membutuhkan intubasi
3. Sistem Saraf
a. Glasgow Coma Score < 10
b. Stupor onset baru atau penurunan GCS ≥ 2 dalam 12 jam
terakhir
RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.04.06 25.04.
.04.06-00 3/5

Ditetapkan : 02 Januari 2018

Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah
SPO TanggalTerbit
02 Januari 2018
dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
NIP. 19720705 200112 1 003
c. Kejang yang tidak terkontrol
d. Kelemahan otot progresif dengan keterlibatan otot otot-otot
pernafasan
e. Perdarahan intrakranial yang berpotensi terjadi herniasi
f. Perdarahan subarachnoid akut
g. Meningitis akut dengan kelainan neurologi
h. Gangguan sistem saraf pusat dan neuromuskular dengan
disoerientasi saraf dan fungsi paru
i. Status epileptikus
4. Sistem Gastrointestinal
a. Perdarahan akut saluran cerna yang disertai hipotensi
ortostatik atau kehilangan darah > 2 unit PRBC
b. Disfungsi hati yang menyebabkan ensefalopati akut
c. Tanda klinis peritonitis
d. Perforasi esofagus dengan atau tanpa mediastinitis
5. Sistem Renal
a. Gagal ginjal akut dengan azotemia berat
b. Produksi urin < 0,5 ml/kg/jam selama > 3 jam dengan
PROSEDUR
hemodinamik tidak stabil yang tidak membaik ddengan fluid
challenge test.
6. Sistem Hematologi
a. Trombositopenia dengan bukti perdarahan aktif
b. Koagulopati (INR > 2,5 atau aPPT > 40 detik dengan bukti
perdarahan aktif
c. Bukti hemolisis aktif dengan penurunan hematokrit.
7. Sistem Endokrin
a. Ketoasidosis diabetik ddengan hemodinamik tidak stabil,
perubahan status mental atau gangguan pernafasan
b. Krisis tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik
tidak stabil
c. Kondisi hiperosmolar dengan koma dan atau hemodinamik
tidak stabil
d. Krisis adrenal dengan hemodinamik tidak st stabil
e. Hiperkalsemia berat dengan perubahan status mental dan
kebutuhan monitoring hemodinamik
RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.04.06 25.04.
.04.06-00 4/5

Ditetapkan : 02 Januari 2018

Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah
SPO TanggalTerbit
02 Januari 2018
dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
NIP. 19720705 200112 1 003
f. Hipo atau hipernatremia dengan kejang dan perubahan
status mental
g. Hipo atau hipermagnesia dengan gangguan hemodinamik
atau aritmia
h. Hipo atau hiperkalemia dengan aritmia, kelemahan otot
i. Hipofosfatemia dengan kelemahan otot
8. Gangguan Lainnya
a. Intoksikasi obat akut dengan hemodinamik tidak stabil,
gangguan jalan nafas, aritmia jantung atau kejang yang
tidak teratasi
b. Bukti adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) dengan hemodinamik tidak stabil
c. Asidosis laktat
d. Trauma lingkungan (listrik, tenggelam, hipo/hipertermia)
e. Syok yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
9. Pasien pasca pembedahan, yang memerlukan pengawasan
hemodinamik, dukungan ventilator atau perawatan intensif.
PROSEDUR
C. Kriteria masuk berdasarkan parameter objektif :
1. Tanda Vital
a. Nadi < 40 atau > 150 kali per menit
b. Tekanan darah sistolik < 80 mmHg
c. Tekanan arteri rata-rata
rata (MAP) < 60 mmHg
d. Tekanan darah diastolik > 1120 mmHg
e. Respirasi > 35 kali per menit
2. Laboratorium
a. Serum Natrium < 110 atau 170 mEq/L
b. Serum Kalium < 2,0 atau 7,0 mEq/L
c. PaO2< 50 mmHg
d. pH < 7,1 atau > 7,7
e. Serum Glukosa > 800 mg/dl
f. Serum Kalsium > 15 mg/dl
3. Radiografi
a. Pedarahan vaskular cerebral atau subarachnoid dengan
perubahan status mental atau tanda neurologik fokal
RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.04.06 25.04.
.04.06-00 5/5

Ditetapkan : 02 Januari 2018

Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah
SPO TanggalTerbit
02 Januari 2018
dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes
NIP. 19720705 200112 1 003
b. Ruptur visceral, kandung kemih, hepar, varises esofagus
atau uterus dengan hemodinamik tidak stabil
c. Diseksi aneurisma aorta
4. Elektrokardiogram
PROSEDUR
a. Infark miokard dengan aritmia, hemodinamik tidak stabil
atau gagal jantung kongestif
b. Ventrikular takikardia atau fibrilasi yang menetap
c. Blok jantung total dengan hemodinamik tidak stabil
1. Intensive Care Unit (ICU)
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Kamar Operasi
4. Instalasi Rawat Inap