LAMPIRAN 5

LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL

BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KREDIT JUMLAH SKOR

melakukan pengkajian keperawatan dasar

1 pada individu;
0.18
0 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0.15
oksigenasi sederhana 0 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam
3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan 0.5
elektrolit 0 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0.17
mobilisasi dan rasa nyaman
0 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0.15
kebersihan diri
0 0
 Melakukan intervensi keperawatan yang
6 berkaitan dengan komunikasi
0.11
0 0
Melakukan dokumentasi terhadap proses
7 asuhan keperawatan 0.75
0 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
8 mencegah risiko cedera pada individu dalam 0.5
rangka upaya preventif 0 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0.02
nutrisi enteral 0 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0.08
nutrisi parenteral 0 0

PARAF
 LAMPIRAN 5
LOG BOOK PERAWAT MAHIR
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KREDIT SKOR

melaksanakan imunisasi pada individu

1 dalam rangka melakukan upaya preventif; 0.1
0 0
2 memberikan oksigenasi kompleks; 0.15 0 0
3 memberikan nutrisi enteral; 0.12 0 0
4 memberikan nutrisi parenteral; 0.18 0 0
melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 0.15
pemberian asuhan keperawatan; 0 0
6 melakukan perawatan luka; 0.13 0 0

melakukan tindakan keperawatan pada

7 0.06
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;
0 0
 melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
8 0.06
dengan risiko rendah (bedah minor) pada
tahap pre-operasi;
0 0

melakukan tindakan keperawatan pada

pasien dengan intervensi pembedahan
9 0.6
dengan risiko rendah (bedah minor) pada
tahap post-operasi;
0 0
melakukan dokumentasi pelaksanaan
10 0.03
tindakan keperawatan; 0 0

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka 0.35
melakukan upaya promotif;
0 0
melakukan manajemen nyeri pada setiap
12 kondisi; 0.12
0 0
PARAF
 LAMPIRAN 5
LOG BOOK PERAWAT PENYELIA
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KREDIT SKOR

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

1 individu dan kelompok dalam rangka 0.17
melakukan upaya promotif 0 0
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
2 dalam rangka melakukan upaya preventif 0.24
pada individu 0 0
Memasang alat bantu khusus lain sesuai
3 0.2
kondisi 0 0
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
4 punggung untuk meminimalisasi gangguan 0.12
neurologis
0 0

Memberikan pertolongan kesehatan dalam

5 0.15
situasi gawat darurat/bencana
0 0
Melakukan komunikasi teurapeutik dalam
6 0.05
pemberian asuhan keperawatan.
0 0
 Melakukan manajemen nyeri pada setiap
7 0.18
kondisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
8 0.24
dengan resiko tinggi pada tahap pre
operasi.
0 0

Melakukan tindakan keperawatan pada

9 pasien dengan intervensi pembedahan 0.24
dengan resiko tinggi pada tahap post
operasi. 0 0

10 Memberikan perawatan pada pasien 0.24

terminal 0 0
Melakukan dokumentasi proses
11 keperawatan pada tahap diagnosis 0.12
keperawatan. 0 0

12 Melaksanakan supervisi lapangan. 0.025

0 0

13 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) 0.1

stimulasi persepsi atau sensorik
0 0
PARAF
 LAMPIRAN 5
LOG BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KREDIT SKOR

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan

1
pada individu; 0.12 0 0
memberikan konsultasi data pengkajian
2 keperawatan dasar/lanjut; 0.21 0 0
merumuskan diagnosa keperawatan pada
3
individu; 0.24 0 0
merumuskan tujuan keperawatan pada
4 individu dalam rangka menyusun rencana
tindakan keperawatan; 0.17 0 0
merumuskan tujuan keperawatan pada
5 keluarga dalam rangka menyusun rencana
tindakan keperawatan; 0.17 0 0
menetapkan tindakan keperawatan pada
6 individu dalam rangka menyusun rencana
tindakan keperawatan; 0.24 0 0
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7
pasien; 0.14 0 0
8 melakukan preseptorship dan mentorship;
0.14 0 0
 melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer; 0.3 0 0
melakukan komunikasi terapeutik dalam
10
pemberian asuhan keperawatan; 0.03 0 0
mengambil sampel darah melalui arteri,
pulmonari arteri, cvp dalam rangka tindakan
11
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi 0.13 0 0
pasien;
12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi
tinggi; 0.09 0 0
13 Melakukan perawatan luka
melakukan koordinasi teknis pelayanan 0.18 0 0
keperawatan dalam rangka melaksanakan
14
fungsi pengarahan dalam pelaksanaan 0.21 0 0
pelayanan keperawatan;
PARAF
 LAMPIRAN 5
LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KREDIT SKOR

memberikan konsultasi data pengkajian

1 keperawatan dasar/lanjut; 0,23
0 0
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
2
pasien;
0,29 0 #VALUE!
3 melakukan preseptorship dan mentorship;
0,18 0 #VALUE!

4 Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien

dengan masalah komunikasi
0,15 0 #VALUE!
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
5 pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer;
0,30 0 #VALUE!
melakukan koordinasi teknis pelayanan
keperawatan dalam rangka melaksanakan
6 fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan;
0,21 0 #VALUE!
 melaksanakan evidence based practice dalam
7 rangka melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan pengembangan pelayanan keperawatan;
0,27 0 #VALUE!
8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan
keperawatan; 0,27 0 #VALUE!
9 melakukan sistem/metode pemberian asuhan
keperawatan; 0,81 0 #VALUE!
10 melakukan penilaian kinerja perawat;
0,20 0 #VALUE!
melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan dalam rangka melakukan
11 pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan; 0,22 0 #VALUE!
melakukan program monitoring-evaluasi
12 pelayanan keperawatan;
0,12 0 #VALUE!
PARAF
 LAMPIRAN 5
LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

ANGKA TOTAL
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KREDIT SKOR

melakukan pendidikan kesehatan pada individu

1
pasien; 0 0
2 Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien
dengan masalah komunikasi 0 0
melakukan koordinasi teknis pelayanan
keperawatan dalam rangka melaksanakan
3
fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan;
0 0

melaksanakan evidence based practice dalam

4 rangka melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan pengembangan pelayanan keperawatan;
0 0
melakukan program mutu klinik pelayanan
5 keperawatan dalam rangka melakukan
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;
0 0
melaksanakan case finding/deteksi
6 dini/penemuan kasus baru; 0 0
 melakukan follow up keperawatan pada
7 keluarga dengan risiko tinggi; 0 0
merawat pasien dengan pemberian obat khusus
8 yang berisiko tinggi; 0 0
merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko
9 tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi; 0 0
merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
10 perawat;
0 0
11 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
perawat; 0 0
12 merancang kegiatan promosi perawat; 0 0

melakukan program manajemen risiko dalam

13 rangka melakukan pengawasan/ pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
0 0
melakukan manajemen pembiayaan efektif dan
efisien dalam rangka melakukan
14 pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan; 0 0
PARAF
 LOG BOOK PERAWAT AHLI UTAMA
BULAN : ..................................................................
PROVINSI KEPULAUAN RIIAU
NAMA :
UNIT KERJA :

TGL : TGL : TGL : TGL :

RM: RM: RM: RM:

ANGKA
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KREDIT

melaksanakan imunisasi pada individu dalam

1 rangka melakukan upaya preventif;
2 memberikan oksigenasi kompleks;
3 memberikan nutrisi enteral;
4 memberikan nutrisi parenteral;

5 melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan;
6 melakukan perawatan luka;

7 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien

8 dengan intervensi pembedahan dengan risiko
rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien

9 dengan intervensi pembedahan dengan risiko
rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi;

10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

keperawatan;
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif;
melakukan manajemen nyeri pada setiap
12 kondisi;

PARAF
T AHLI UTAMA
....................................
AUAN RIIAU

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :

RM: RM: RM: RM: RM: RM:

TOTAL
JUMLAH SKOR

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0