PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MLANDINGAN
Jl. Raya Mlandingan–Besuki No. 437 Telp. (0338) 390018 Mlandingan 68353
E-mail : pkmmlandinganeksotik@gmail.com

TANDA TERIMA BARANG

Telah terima barang berupa PMT (Makanan Tambahan) ibu hamil KEK dari pengadaan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun
2021 :
Kabupaten : Situbondo
Puskesmas : Mlandingan
Dusun/Posyandu :
Desa :
Nama ibu hamil / NIK :
Lingkar lengan atas (cm) : BB (kg) : Usia Kehamilan (bln) : Hb (mg/dl) :
Nama suami :
Alamat :
Jumlah PMT : 5,4 kg (3 karton + 6 sachet)
No. HP / Nomor BPJS : 08 /
Barang tersebut benar-benar kami terima sesuai jumlah dan dalam keadaan baik.

Yang Menyerahkan Mlandingan, / / 2022

(.....................................................) ( ................................................)
NIP/ NIK. ......................................
Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mlandingan

(.........................................................)
NIP/ NIK. ..........................................................